Demens - til praktiserende læger

• Organisering af demensområdet
• Kontaktoplysninger til demensenhederne
• Stratificering
• Tovholderrolle
• Udredning
• Forløb efter afslutning fra Demensenheden

Organisering af demensområdet
Der er fra 1. januar etableret fire tværspeciale demensenheder i Regionen på henholdsvis Hillerød Hospital (planområde Nord), Herlev Hospital (planområde midt), Glostrup Hospital (planområde Syd), Rigshospitalet i samarbejde med Bispebjerg Hospital (planområde Byen) samt en mindre demensenhed på Bornholm (jf. visitationsmeddelelser på sundhed.dk) som får støtte via en konsulentfunktion forankret på Rigshospitalet. Demensenhederne har en hotline, der er åben for tilknyttede eller henviste patienter/pårørende og for læger og andet personale mhp besvarelse af forespørgsler og rådgivning. For henvisende læger er det muligt at få kontakt til eller blive ringet op senere samme dag af speciallæge i enheden.

Kontaktoplysninger til demensenhederne:

• Demensenhed SYD (Glostrup Hospital, tlf.: 38 63 44 54)
• Demensenhed Nord (Hillerød Hospital, tlf.: 48 29 38 63)
• Demensenhed BYEN (Bispebjerg Hospital, tlf.: 35 31 29 52 og Rigshospitalet, tlf.: 35 45 09 30)
• Demensenhed Midt (Herlev Hospital, tlf: 44 88 42 40)
• Demensenhed Bornholm (Tlf.: 56 90 96 00)

Stratificering
For at sikre den enkelte patient den bedst mulige behandling og pleje fordeles patienterne på tre forskellige niveauer i forhold til behov for behandling og risiko for, at sygdommen forværres. 

Niveau 1 er et grundforløb for patienter med:

• Ukompliceret Alzheimers sygdom (AD)
• Ukompliceret vaskulær demens (VaD)
• Fremskreden demens uanset type

Kendetegnende for disse patienter er desuden, at de har en stærk ressurceprofil og ikke behov for en særlig social indsats.

Niveau 2 er et overgangsforløb, der skal sikre sammenhæng i indsatsen ved overgang mellem niveau 1 og niveau 3. Niveau 2 kan ligeledes anvendes i situationer, hvor en patient ikke skal flyttes fra niveau 1 til niveau 3, men hvor den praktiserende læge skønner, at der er behov for at revurdere et enkelt spørgsmål.

Niveau 3 er et grundforløb for patienter med:

• Kompliceret Alzheimers Sygdom (AD)
• Kompliceret vaskulær demens (VaD)
• Lewy Body demens (DLB)
• Frontotemporal demens (FTD)
• Hukommelsessvigt, Mild Cognitive Impairment (MCI)
• Sjælden eller arvelig sygdom
• Uafklaret diagnose

Kendetegnende for disse patienter er desuden, at de har en svag ressourceprofil og behov for særlig social indsats. For yderligere information om stratficering, se dokument i højre side.

Tovholderrolle
Med forløbsprogrammet søges at gøre en målrettet indsats for at udbrede viden om tidlige symptomer ved demens for derved at give bedre mulighed og behandling. Det kan være tegn som hukommelsessvækkelse, taleproblemer, problemer med at orientere sig, depression, ængstelighed og ændret adfærd.

I forløbsprogrammet defineres en generel samt en sygdomsspecifik tovholderfunktionen for patienter med demenssygdom.

Den generelle tovholderfunktion varetages af almen praksis. Tovholderen skal være lægefagligt uddannet, men dele af opgaven kan uddelegeres til praksispersonale. Som tovholder indgår den praktiserende læge i et formaliseret samarbejde med kommuner og hospitaler. Den generelle tovholder har ansvar for:

• At sikre koordinering af den samlede sundhedsfaglige indsats
• At vurdere patientens helbred løbende
• At sikre proaktiv systematisk opfølgning
• At bidrage til at fastholde behandlingsmål

Den sygdomsspecifikke tovholderfunktion varetages ved ukomplicerede patienter (stratificeringsniveau 1 og 2) af almen praksis, mens den sygdomsspecifikke tovholderfunktion for patienter stratificeret til niveau 3 varetages af en læge ved Demensenhed.

Udredning
I forløbsprogrammet beskrives procedure og huskeliste vedr. udredning, som foregår i to trin. Den indledende udredning foregår i almen praksis og vil ofte omfatte (jf. DSAMs kliniske vejledning om demens):

• Anamnsese: Oplysning fra patient og pårørende.
• Kognitiv vurdering (evt. MMSE test, urskivetest, vurdering af indsigt).
• Psykisk vurdering.
• Objektiv somatisk og neurologisk undersøgelse.
• Vurdering af funktionsniveau
• Laboratorieundersøgelse i henhold til vejledning (Hgb, MCV, MCHC, leucocytter, trombocytter, SR el. crp, kreatinin, Na og K., Calcium, albumin, glucose, TSH, ALAT, Lipidprofil, homocystein, evt. EKG)
• Vurdering af differentialdiagnoser
• Vurdering af sandsynlighed for demenssygdom

Den praktiserende læge har mulighed for at bestille CT-skanning af hjernen (der er udarbejdet en aftale om henvisningsmulighed til CT for praktiserende læger i Region Hovedstaden).  Den praktiserende læge har selv ansvar for at give patienten svar på skanningen.

Hvis der efter den indledende udredning fortsat er mistanke om demenssygdom henvises til opfølgende udredning i Demensenhed,

Ved den opfølgende udredning ved Demensenhed, vurderes CT-skanningen (de modtager automatisk beskrivelsen), patienten diagnostiseres, og der planægges behandlingsforløb. Ved ukomplicerede tilfælde afsluttes patienten til almen praksis. Kommunen informeres, hvis der er brug for støtte fra kommunen. Hvis der er tale om yngre patient, sjældnere demensformer, uafklaret diagnose, anfaldsfænomener eller svagt netværk vil patienten blive fulgt på Demensenhed.

Forløb efter afslutning fra Demensenheden
Patienten vurderes i almen praksis min. 2 gange årligt, for at vurdere tilstanden, om der skal iværksættes yderligere tiltag og at forebygge og afhjælpe problemer. I forløbsprogrammet er beskrevet en tjeckliste for årskontrol samt en tjekliste for mellemliggende kontrol.