Fejl er noget vi taler om

Halvdelen fra Region Hovedstaden
I 2008 blev der rapporteret i alt 21.279 utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase for hele landet.

De ansatte i Region Hovedstaden rapporterede 10.600 utilsigtede hændelser. Altså halvdelen af rapporteringerne på landsplan.

”Det er vi stolte af”, siger Beth Lilja, ”for det er jo ikke udtryk for, at de ansatte i Region Hovedstaden begår flere fejl. Det er et udtryk for, at der er nogle ledelser, som har villet det her, og som tager det alvorligt og håndterer den viden, de får, på en måde som gør det meningsfuldt og trygt at tale åbent om fejl.”

Fra skyld til forebyggelse
Det er lykkedes at skabe en kultur, hvor det er i orden at tale åbent om, de fejl der sker.

”Før fokuserede vi på, hvis skyld det var og bebrejdede vedkommende i håb om, at han eller hun ikke ville gøre det samme igen. Nu går vi et spadestik dybere og ser på en fejl som et resultat af systemets opbygning med fokus på, hvordan vi kan sørge for, at det ikke sker igen”, siger Beth Lilja, chef for Region Hovedstadens Enhed for Patientsikkerhed.

Kulturænding på 6–7 år
I løbet af 6-7 år er det lykkedes at ændre kulturen, så det er i orden at tale om fejl for at analysere dem og lære af dem. Nu rapporterer især sygeplejersker og læger, men også andre sundhedspersoner i stor stil de fejl, de selv og andre begår.

Selv om det er muligt at rapportere anonymt, er det efterhånden kun 5-6 procent, der vælger det.

Trygge ved at rapportere
En undersøgelse af patientsikkerhedskulturen blandt de ansatte i Region Hovedstaden fra 2007 viser, at 84 procent føler sig trygge ved at rapportere utilsigtede hændelser.

Lidt flere mener, at man hjælper hinanden på afdelingerne, og at den nærmeste leder, viser stor tillid til medarbejderne. Mange får talt med deres nærmeste leder om forløbet.

Desuden har de enkelte afdelinger patientsikkerhedsansvarlige, som taler med patient og medarbejdere. Og de enkelte hospitaler tilbyder psykologhjælp og anden støtte til dem, der ønsker det.

Tekst af Annie Hagel