Optimering af ældre medicinske borgeres patientforløb (Optimed)

​Den gode behandling og rehabilitering fra akut sygdom hos en ældre borger med flere kroniske sygdomme og polyfarmaci skal ske i et nært og datadrevent samarbejde mellem kommune og sundhedssektor, hvis patientforløbet skal opleves som sammenhængende og godt af alle involverede parter.    

Akut sygdom og hospitalsindlæggelse af ældre borgere er forbundet med høj risiko for blivende tab af funktionsevne og selvhjulpenhed på grund af sammenstødet mellem den biologisk reaktion på den akutte sygdom og balancen mellem ofte flere kroniske sygdomme. Gruppen af ældre udgør over 50 % af alle indlæggelser og mere end 80 % af de ældre indlægges akut, og 18 % af disse indlæggelser er genindlæggelser.  Faldende funktionsniveau ift. at kunne gå uden hjælpemiddel eller rejse sig fra en stol, eller kunne overskue sine lægemidler og andre daglige gøremål, er en væsentlig risikofaktor for genindlæggelse og tab af selvhjulpenhed.

OptiMed's formål

Forskningsprogrammet Optimed er nedsat i regi af Sundhedsaftalen 2015-2018 ved Klinisk Forskningsafdeling på Amager Hvidovre Hospital. Det har til formål at udvikle og afprøve tværfaglige og tværsektorielle indsatser for ældre medicinske patienter, som kan optimere både behandling og forebyggelse med fokus på livskvalitet, optimering af funktionsniveau og forebyggelse af genindlæggelser. Der er bl.a. fokus på at finde valide måleredskaber, der kan identificere risikopatienter.

Resultater

Nedenfor beskrives udvalgte resultater identificeret i regi af forskningsprogrammet Optimed, samt andre indsatser og virkemidler med tværsektorielt fokus for den komplekse gruppe af ældre medicinske patienter: 


Hvornår skal en risikoidentificering og individualiseret indsats igangsættes for maksimal effekt?

Komplicerede og akutte hospitalsindlæggelser giver en forøget risiko for både forværring af eksisterende tilstand og ny sygdom. Spørgsmålet om hvornår en indsats skal igangsættes kan i kort besvares med så tidligt som muligt, uafhængig af om indsatsen iværksættes før, under eller efter en indlæggelse. I samarbejde med kommunerne i Amager Hvidovre Hospitals optageområde har forskerne bag Optimed i projekt Info 65 afprøvet hvordan en evidensbaseret risikoidentifikation kan foretages allerede under en akut indlæggelse og følges op med en efterfølgende indsats i kommunal regi for den multisyge ældre borger.

Læs rapport om Info 65

Læs rapport om Info 65

Læs rapport om Info 65

Optimed har desuden vist, hvordan nye typer af inflammatoriske og aldringsafhængige biomarkører kan bidrage til vurderingen af en patients samlede helbredstilstand - og dermed nuancere hvilken type af behandling og rehabilitering den enkelte borger har brug for, og hvornår.   

Læs fuld artikel om undersøgelsen

Pdf-fil: Åbner i nyt vindue/ny faneLæs engelsk resumé af How inflammation underlies physical and organ function in acutely admitted older medical patientsLæs fuld artikel om undersøgelsen



Hvilke patientgrupper har mest gavn af mobilisering og træning samt andre indsatser?

Først og fremmest er det væsentligt at udvikle begrebet patientgruppe, og herigennem implementere individualiserede patientforløb for den store gruppe af ældre patienter, som har mere end én kronisk sygdom der påvirker deres patientforløb. Gruppen af multisyge patienter er – som nedenstående artikel viser - en patientgruppe i sig selv, som har særligt behov for tværsektorielle indsatser, hvor kommuner, praktiserende læger og hospitaler samarbejder med patient og pårørende om at skabe det gode patientforløb med målrettede indsatser tilrettet den enkelte patients behov ift. ex. ernæring, tandpleje og medicingennemgang.

Læs den fulde artikel i European Journal of Ageing, September 2017

Læs den fulde artikel i European Journal of Ageing, September 2017

Læs den fulde artikel i European Journal of Ageing, September 2017 European Journal of AgeingEuropean Journal of AgeingEuropean Journal of AgeingEuropean Journal of AgeingEuropean Journal of AgeingEuropean Journal of AgeingEuropean Journal of Ageing

Læs engelsk resumé af Prevalence and overlap of Disease Management Program diseases in older hospitalized patients (pdf)

Forskningen i regi af Optimed har også demonstreret, hvordan mål for ældres funktionsniveau ved håndgrebsstyrke, gangtest, sidde-stå test og spørgsmål om basismobilitet kan bruges til at vurdere risikoen for funktionsnedsættelse allerede ved indlæggelsestidspunktet. Sådanne måleværktøjer kan bruges til at identificere hvilke patienter, der i gruppen af akutindlagte ældre, er i størst risiko for genindlæggelse og derfor har det største behov for rehabiliterende indsatser. Brugen af funktionsmål har en nær sammenhæng med forskningen i biologisk aldring, hvor mål for biologisk alder kan hjælpe til at identificere de patienter, som er mere skrøbelige end deres kronologiske alder (alder målt i år) måske angiver.      

Læs fuld artikel om forskningen

Læs fuld artikel om forskningen

Læs fuld artikel om forskningen

Læs engelsk resumé Prediction of Mobility Limitations after Hospitalization in Older Medical Patients (pdf)



Hvordan kan vi bedst implementere indsatser for det tværsektorielle patientforløb?

Forskerne bag Optimed har både undersøgt værdien og effekten af digitaliseret kommunikation henover sektorer samt barriererne for implementering af evidensbaserede indsatser relateret til ældre borgeres patientforløb. Her viser forskningen at elektronisk kommunikation sjældent bør stå alene, fordi det af de sundhedsfaglige medarbejdere opleves som et envejs informationssystem, som ikke kan bruges til at understøtte en egentlig dialog mellem personaler på tværs af forskellige sektorer. Undersøgelsen viser hvor vigtigt det er at inddrage personalet allerede ved udvikling af nye digitaliserede løsninger, så kommunikationsbehovet afdækkes grundigt.

Samtidig har implementeringsforskningen – udviklet i regi af Optimed – demonstreret hvor væsentligt kulturen på den enkelte arbejdsplads er for den succesfulde implementering af forskellige typer af indsatser, og at kulturen på arbejdsstedet former og afgør betydningen af de barrierer og muligheder, som den enkelte indsats vil støde på undervejs i en implementering. Sikring af en optimeret implementeringsproces kræver forståelse for og indsigt i arbejdsstedets kulturelle elementer såsom hvordan den enkelte medarbejder forstår sin egen rolle i implementeringen og hvad der giver mening for både den enkelte og i fællesskabet, når forandringer skal implementeres.

Læs fuld artikel om sygeplejerskers opfattelse af elektronisk kommunikation i det tværsektorielle

Læs engelsk resumé af Nurses' perception of how an e-message system influences cross-sectoral communication: A qualitative study (pdf)

Læs fuld artikel om Barriers and facilitators for implementing a newscreening tool in an emergency department: A qualitative study applying theTheoretical Domains Framework

Læs engelsk resumé: Barriers and facilitators for implementing a new screening tool in an emergency department: A qualitative study applyling the Theoretical Domains Framework (pdf)


For yderligere information og viden om aktuelle projekter kan følgende forskere kontaktes:

Forskningsprogrammets resultater formidles løbende på tværsektorielle workshops, konferencer og i videnskabelige tidsskrifter.
Optimed programmet fortsætter i dag som en integreret del af den klinisk akademiske gruppe for den akutte forskning ledet af professor Ove Andersen i Greater Copenhagen Health Science Partners (GCHSP), som er et partnerskab mellem Københavns Universitet, Danmarks Tekniske Universitet, Region Sjælland og Region Hovedstaden for klinisk og translationel sundhedsforskning, uddannelse og innovation.
Læs mere om OptiMed programmet

Redaktør