Genoptræning og rehabilitering

Genoptræning har også været et indsatsområde i de to foregående sundhedsaftaler, men området er nu bredt ud til at omfatte rehabilitering. Mens genoptræning handler om at generhverve funktionsevne og færdigheder ved at gennemføre træning og specifikke øvelser, er rehabilitering rettet mod borgerens samlede funktionsevne og livssituation. 

​​

Den overordnede målsætning med indsatsområdet er, at borgere med nedsat funktionsevne, som er relateret til somatisk eller psykisk sygdom, tilbydes et sammenhængende forløb af høj faglig kvalitet, når de har behov for genoptræning og rehabilitering. Det er et fælles mål, at flest mulige borgere med tabte funktionsfærdigheder får mulighed for at vende tilbage til et selvstændigt og meningsfuldt hverdagsliv og tilknytning til arbejdsmarkedet trods de forandringer, som sygdom kan medføre.

Det er afgørende for en vellykket genoptræning og rehabilitering, at indsatser sker koordineret mellem relevante parter på tværs af faggrupper, forvaltninger og sektorer, og at borgeren og eventuelle pårørende er aktive samarbejdsparter så tidligt som muligt i processen. Genoptrænings- og rehabiliteringsindsatsen skal være forventningsafstemt med borger og tilrettelagt individuelt efter den enkelte borgers samlede situation og ressourcer. For at understøtte lighed i sundhed skal der være opmærksomhed på særligt sårbare borgere herunder borgere med vidtgående psykisk og/eller fysisk handikap.

En væsentlig udfordring i det tværsektorielle og tværfaglige samarbejde om rehabilitering er, at de fagprofessionelle ofte tillægger begreber som recovery, rehabilitering, habilitering og genoptræning forskellig betydning. På genoptræningsområdet er en af udfordringerne, at der kan være uens praksis for, hvad der defineres som henholdsvis træning, genoptræning og behandling. En gensidig og fælles forståelse af begreber og principper skal derfor være bærende elementer i målsætningerne i denne del af sundhedsaftalen

Genoptrænings- og rehabiliteringsområdet er i udvikling. Blandt andet har den nye førtidspensionsreform og sygedagpengereformen også betydning for arbejdet med rehabilitering på tværs af sektorerne. Det er derfor vigtigt at følge udviklingen på området og løbende forholde sig til, om der er behov for at samarbejde om nye indsatser, efterhånden som reformerne implementeres. På genoptræningsområdet, er der kommet ny bekendtgørelse og vejledning, som stiller krav til organisering og ændrede arbejdsgange i samarbejdet mellem kommuner og hospitaler.​

Koordination og tidlig indsats

Hvis genoptræning og rehabilitering for alvor skal have effekt, skal indsatserne koordineres tværsektorielt og påbegyndes tidligt i et forløb. Kommuner, hospital og almen praksis skal derfor tidligt have fokus på udredning af funktionsevne, genoptrænings- og rehabiliteringsbehov samt på hvilke tidlige indsatser, der kan være med til at hindre, at patienten bliver svagere i løbet af behandlingsforløbet, eller at senere rehabiliteringsbehov kan begrænses før behandling eller planlagt operation. På hospitalerne skal personalet have fokus på patientens samlede forløb, og hvad der skal ske i det videre forløb med patienten, og at der henvises til relevant genoptræning og rehabilitering i kommunerne. I kommunerne er det vigtigt, at der er koordination af indsatser mellem social-, beskæftigelses-, undervisnings- og uddannelses-, børne- og sundhedsområdet organisatorisk samt i den enkelte borgers forløb.

Vi vil i aftaleperioden gøre følgende:

  • ​For at sikre mindst mulig tab af funktionsevne under indlæggelse vil vi sikre, at hospitalerne har tilstrækkeligt fokus på mobilisering og genoptræning af ældre medicinske patienter.

Kommunikation

Et centralt redskab til at sikre koordinationen er kommunikation gennem MedCom-standarderne Genoptræningsplan (GOP) og Henvisning (REF01). I dag anvender hospitalerne en Genoptræningsplan (GOP) til at henvise til genoptræning og en Henvisning (REF01) til rehabilitering. Mange borgere vil både have genoptrænings- og rehabiliteringsbehov og vil derfor med de eksisterende MedCom-standarder både skulle have en GOP og en REF01. Det medfører dobbelte arbejdsgange og uhensigtsmæssig ressourceudnyttelse, når der er kommunikation om den samme borger fra hospital til kommune gennem to forskellige meddelelsestyper. Der er derfor behov for løbende at se på, hvordan henvisninger og arbejdsgange kan tilrettelægges bedst muligt for personalet, og for at sikre at borgerne henvises relevant og rettidigt med de gældende kommunikationsredskaber. Det forventes, at den nye bekendtgørelse for genoptræningsområdet følges op af ændrede MedCom-standarder i løbet af aftaleperioden.

Vi vil i aftaleperioden gøre følgende:

  • ​For at skabe mere smidige kommunikationsveje mellem hospital og kommune om borgere med samtidigt behov for genoptræning og rehabilitering vil vi bl.a. i takt med udviklingen af MedCom-standarderne arbejde for, at den samme MedCom-standard anvendes til både genoptrænings- og rehabiliteringsforløb

Fokus på faglig kvalitet

Der er behov for kontinuerligt at udbygge og udbrede evidens for de indsatser, der virker. I den foregående sundhedsaftale blev der arbejdet med brug af evidens dels gennem udarbejdelse af genoptræningsforløbsbeskrivelser og dels gennem fokus på evidens i forhold til testapparater mm. Et eksempel til efterfølgelse er Dokumentalistrapporten om anbefalinger til superviseret fysisk træning, som beskriver evidens for samtræning af diagnosegrupper (KOL, diabetes og hjertekar) samt forslag til ensretning af testapparat for de enkelte diagnosegrupper. Hermed sikres monitorering og mulighed for databasefællesskab i hele regionen. I den forbindelse vil Rehabiliteringsdatabasen, der er under udvikling, skulle anvendes. I denne aftaleperiode vil vi videreudvikle vores samarbejde om udbygning og udbredelse af evidens for genoptræningsindsatser. I den forbindelse vil vi indledningsvis aftale, hvordan tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser kan fortsat udarbejdes i et effektivt og gensidigt forpligtende samarbejde mellem kommuner og hospitaler og med et fælles ansvar for finansieringen. Disse opgaver er meget ressourcekrævende og derfor svære at løfte både for de enkelte kommuner og de enkelte hospitaler.

Vi vil i aftaleperioden gøre følgende:

  • For at skabe sammenhæng i genoptræningsforløb, der bygger på mest mulig evidens, skal allerede igangsat udvikling af tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser færdiggøres og implementeres. Arbejdet med at udvikle nye tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser fortsættes ud fra en organisering af udviklingsarbejdet, der er ressourceeffektiv.
  • Udvikle og implementere retningslinjer for træning før operation eller behandling indenfor udvalgte diagnosegrupper, hvor der er evidens for effekt (eksempelvis ryg, knæ og skulder).
  • Fortsætte den fælles implementering af valide og pålidelige test og målinger for konkrete patientgrupper.

Arbejdsdeling og opgaveansvar

Den nye Bekendtgørelse med tilhørende vejledning om genoptræning indeholder nye og ændrede krav til organisering og arbejdsgange mellem kommuner og hospitaler. For at understøtte en klar arbejdsdeling og et tydeligt opgaveansvar skal der derfor indgås aftale om udmøntning af disse. Det kan eksempelvis ske gennem udarbejdelse af et nyt snitfladekatalog og fastsættelse af ventetider, der hvor det er sundhedsfagligt begrundet. I den forbindelse vil det være væsentligt, at sikre sammenlignelige opgørelsesmetoder for ventetider og samarbejde om at udnytte kapaciteten bedst muligt, for at sikre mindst mulig ventetid.

Derudover er der nye nationale "visitationsretningslinjer for personer med erhvervet hjerneskade" på vej, som parterne også er forpligtet til at implementere.

Vi vil i aftaleperioden gøre følgende:

  • Indgå aftale om udmøntning af Bekendtgørelse samt vejledning2 om genoptræning eksempelvis ved udarbejdelse af et nyt snitfladekatalog og fastsættelse af ventetider, der hvor det er sundhedsfagligt begrundet.
  • Implementere nationale visitationsretningslinjer for personer med erhvervet hjerneskade, når retningslinjerne udkommer.

​Samarbejde på fysioterapiområdet

Borgere, der modtager vederlagsfri fysioterapi, har varige og alvorlige lidelser, og vil derfor ofte have behov for en helhedsorienteret og sammenhængende tværfaglig indsats. I sundhedsaftalen skal der sættes fokus på sikring af faglig kvalitet i forhold til rehabilitering og/eller genoptræning, koordinering og opfølgning for gruppen af borgere, der samtidig modtager vederlagsfri fysioterapi.

Det er i aftalen desuden oplagt at se på, hvordan man kan afdække gråzonen mellem de praktiserende fysioterapeuter og de kommunale tilbud om rehabilitering og genoptræning og tilbud om vederlagsfri fysioterapi Aftalerne fra sundhedsaftalen skal indarbejdes i praksisplan for fysioterapi med virkning fra 2015-2018.

Vi vil i aftaleperioden gøre følgende:

  • Sikre løbende dialog mellem kommunen og praktiserende fysioterapeuter om gråzonen mellem de kommunale og praktiserende fysioterapeuters tilbud om rehabilitering, genoptræning og vederlagsfri fysioterapi med henblik på at sikre en hensigtsmæssig udnyttelse af ressourcerne således, at borgerne sikres et sammenhængende forløb.​
Redaktør