Ny interaktiv e-læring skal støtte analysen af utilsigtede hændelser

​Hvad skete der? Hvordan kunne det ske? Hvad har vi lært? Hvordan kan vi undgå, at det sker igen? De spørgsmål er centrale i analyser af utilsigtede hændelser. Et nyt interaktivt hjælperedskab skal være med til at sikre analyser af høj kvalitet og stærke handleplaner til gavn for patientsikkerheden.

Vent...

Tekst: Trine Kit Jensen


I foråret 2019 blev der i Region Hovedstaden udgivet et metodekatalog med beskrivelse af fire forskellige metoder til analyse af utilsigtede hændelser: Hændelsesanalyse, Kerneårsagsanalyse, FRAM-analyse og Fejlkildeanalyse. Nu bliver der fulgt op med et interaktivt hjælperedskab i form af e-læring, der skal støtte patientsikkerhedskoordinatorer, risikomanagere og andre, som har til opgave at facilitere udarbejdelsen af analyserne. 

Det er Center for Sundhed i Region Hovedstaden og Dansk Selskab for Patientsikkerhed samt repræsentanter fra Region Hovedstadens Psykiatri, Amager og Hvidovre Hospital og kommunerne, der står bag initiativet og udviklingen af det nye redskab i samarbejde med RegionH E-læring. Derudover har pårørende til patienter været involveret.

Tanken er, at der på sigt skal være støtteredskaber til alle fire analysemetoder, men i første omgang bliver der fokuseret på hændelsesanalysen. Den anvendes typisk i forbindelse med mindre til moderat alvorlige hændelser.

-  Vi starter med at lave en pilottest på hændelsesanalysen, fordi det er den analysemetode, der oftest bruges lokalt ude i afdelingerne af patientsikkerhedskoordinatorerne. De er den største gruppe, der arbejder med sagsbehandling i forhold til utilsigtede hændelser, og hændelsesanalysen er derfor nok den hyppigst anvendte metode, fortæller Anja Vibe, ph.d.-studerende, specialkonsulent og regional risikomanager i Enhed for Patientsikkerhed og Patientjura under Center for Sundhed.


Samme design som Forbedringsmodellen

Region H E-læring har tidligere produceret kurset "Forbedringsmodellen", der er et redskab til implementering af forbedringer på hospitalsafdelingerne, og med hensyn til format og design læner det nye redskab til patientsikkerhedsanalyse sig op ad dette kursus.

- Vi vil gerne have, at elementerne og looket er de samme som i "Forbedringsmodellen". Det vil lette vidensdelingen og overleveringen til hospitalernes forbedringsagenter, så de kan tage de handleplaner, der er udarbejdet med hjælp fra det nye redskab og føre dem ud i livet via Forbedringsmodellen. Det er vigtigt, at den gode læring, der kommer ud af analyserne, bliver omsat til handleplaner og implementeret til gavn for patientsikkerheden, siger Anja Vibe.

- Det nye redskab er en samlet platform med fagstof, værktøjskasse, elektroniske manualer og tjeklister


Med det interaktive format håber Anja Vibe, at patientsikkerhedskoordinatorer og andre får et redskab, der både styrker kvaliteten af analyserne og letter arbejdet undervejs.

- Det nye redskab er en samlet platform med fagstof, værktøjskasse, elektroniske manualer og tjeklister, og som noget nyt får man hjælp til at sætte det rette analyseteam via interaktiv interessentanalyse og rollebeskrivelser, siger hun. 

Fælles referenceramme

Også Helle Søgaard Frappart, chefkonsulent i Enhed for Patientsikkerhed og Patientjura er overbevist om, at e-læringen kan være med til at gøre en positiv forskel. Hun har været projektleder på den læringskulturanalyse, der i 2017 blev sat i værk i Region Hovedstaden efter flere ulykkelige dødsfald, der skete som følge af, at borgere ikke blev diagnosticeret og behandlet hurtigt nok for meningitis og meningokoksygdom.  

-  Med det nye læringssæt udbreder og relancerer vi grundlæggende metoder i patientsikkerhedsanalysearbejdet. Læringssættet giver os en fælles referenceramme for analysearbejdet og sætter en høj standard for kvaliteten, så der kommer mest mulig læring ud af de utilsigtede hændelser. Derudover forbindes analysen tæt med implementering og giver også en værktøjskasse til at få handleplaner delt og implementeret.  Det betyder, at de kommer ud og virker til gavn for patientsikkerheden på vores hospitaler og virksomheder, siger hun.

 

FAKTA om redskabet

Det nye hjælperedskab til patientsikkerhedsanalyse består af fire lektioner, der fokuserer på henholdsvis fasen før analysen, selve analysen og fasen efter analysen.

Første lektion rummer bl.a. teori om sikkerhedskultur, de juridiske aspekter og introduktion til de forskellige analysemetoder. Anden lektion er praktisk og giver anvisninger på, hvordan man indsamler relevant information til hændelsesbeskrivelsen og udformer beskrivelsen, lige som der er bud på, hvilke overvejere sig i forhold til at inddrage patienter eller pårørende i analysearbejdet.

Lektion 3 handler om analysemødet, hvor de centrale spørgsmål er: Hvad skete der, hvordan kunne det ske, hvad har vi lært og hvordan undgår vi, at det sker igen? Denne lektion rummer bl.a.  metoder til facilitering af mødet, så det forløber bedst muligt og metoder til udarbejdelse af gode handleplaner. Den sidste lektion indeholder metoder til vidensdeling, så alle kan lære af analyserne til gavn for patientsikkerheden. 




Redaktør

Kommentarer 

Du skal være logget ind for at benytte denne funktionalitet.

Opret profil
RSS kommentarspor Tilmeld kommentarspor