Ny interaktiv e-læring skal støtte analysen af utilsigtede hændelser

​Hvad skete der? Hvordan kunne det ske? Hvad har vi lært? Hvordan kan vi undgå, at det sker igen? De spørgsmål er centrale i analyser af utilsigtede hændelser. Et nyt interaktivt hjælperedskab skal være med til at sikre analyser af høj kvalitet og stærke handleplaner til gavn for patientsikkerheden.

Tekst: Trine Kit Jensen


I foråret 2019 blev der i Region Hovedstaden udgivet et metodekatalog med beskrivelse af fire forskellige metoder til analyse af utilsigtede hændelser: Hændelsesanalyse, Kerneårsagsanalyse, FRAM-analyse og Fejlkildeanalyse. Nu bliver der fulgt op med et interaktivt hjælperedskab i form af e-læring, der skal støtte patientsikkerhedskoordinatorer, risikomanagere og andre, som har til opgave at facilitere udarbejdelsen af analyserne. 

Det er Center for Sundhed i Region Hovedstaden og Dansk Selskab for Patientsikkerhed samt repræsentanter fra Region Hovedstadens Psykiatri på Amager og Hvidovre Hospital og kommunerne, der står bag initiativet og udviklingen af det nye redskab i samarbejde med RegionH E-læring. Tanken er, at der på sigt skal være støtteredskaber til alle fire analysemetoder, men i første omgang bliver der fokuseret på hændelsesanalysen. Den anvendes typisk i forbindelse med mindre til moderat alvorlige hændelser.

 - Vi starter med at lave en pilottest på hændelsesanalysen, fordi det er den analysemetode, der oftest bruges lokalt ude i afdelingerne af patientsikkerhedskoordinatorerne. De er den største gruppe, der arbejder med sagsbehandling i forhold til utilsigtede hændelser, og hændelsesanalysen er derfor nok den hyppigst anvendte metode, fortæller Anja Vibe, specialkonsulent og regional risikomanager i Enhed for Patientsikkerhed og Patientjura under Center for Sundhed.

Før, under og efter analysen

Det nye hjælperedskab til patientsikkerhedsanalyse skal efter planen bestå af tre lektioner, der fokuserer på henholdsvis fasen før analysen, selve analysen og fasen efter analysen.

Første lektion vil bl.a. rumme teori om sikkerhedskultur, de juridiske aspekter og introduktion til de forskellige analysemetoder. Derudover vil der være anvisninger på, hvordan man indsamler relevant information til hændelsesbeskrivelsen og udformer beskrivelsen, lige som der vil være bud på, hvilke overvejelser man skal gøre sig i forhold til at inddrage patienter eller pårørende i analysearbejdet.

Lektion 2 handler om analysemødet, hvor de centrale spørgsmål er: Hvad skete der, hvordan kunne det ske, hvad har vi lært og hvordan undgår vi, at det sker igen? Denne lektion vil bl.a. rumme metoder til facilitering af mødet, så det forløber bedst muligt og metoder til udarbejdelse af gode handleplaner. Den sidste lektion vil indeholde metoder til vidensdeling, så alle kan lære af analyserne til gavn for patientsikkerheden.

Med det interaktive format, der lægges op til, håber Anja Vibe, at patientsikkerhedskoordinatorer og andre får et redskab, der både styrker kvaliteten af analyserne og kan lette arbejdet undervejs.

- For eksempel kan det være et stort arbejde at skulle referere under et analysemøde og derefter gå hjem og omskrive det til en rapport. Med det nye redskab er det tanken, at man skal kunne skrive referat med det samme og begynde at generere rapporten allerede under mødet, siger hun.

Samme design som Forbedringsmodellen

Region H E-læring har tidligere produceret kurset "Forbedringsmodellen", der er et redskab til implementering af forbedringer ude på hospitalsafdelingerne, og med hensyn til format og design vil det nye redskab til patientsikkerhedsanalyse læne sig op ad dette kursus.

- Vi vil gerne have, at elementerne og looket er de samme som i "Forbedringsmodellen". Det vil lette vidensdelingen og overleveringen til hospitalernes forbedringsagenter, så de kan tage de handleplaner, der er udarbejdet med hjælp fra det nye redskab og føre dem ud i livet via Forbedringsmodellen. Det er vigtigt, at de gode handleplaner, der kommer af analyserne, bliver implementeret til gavn for patientsikkerheden, siger Anja Vibe.

 

6. januar 2020

Redaktør