Reduktion i social ulighed i det tværsektorielle rehabiliteringsarbejde (RESULT)

Der er udarbejdet forløbsprogrammer for patienter med kroniske sygdomme som hjertekarsygdomme og type 2-diabetes. Forløbsprogrammerne beskriver den samlede tværfaglige og tværsektorielle koordinerende indsats for personer med de pågældende sygdomme. Patienter kan ifølge disse programmer henvises til rehabilitering fra hospitalerne eller den praktiserende læge. Litteraturen viser, at personer fra de lavere sociale klasser sjældnere tager imod rehabilitering, og at effekten af den er dårligere end hos personer i de højere sociale klasser (Nielsen 2010). ​

Det er ikke undersøgt, hvilken rolle personalets eventuelle bevidste eller ubevidste selektion har for, hvordan og hvilke rehabiliteringstilbud, de henviser patienten til. Generelt mangles viden om, hvor stor en andel af patienter med de pågældende kroniske sygdomme som aktuelt tilbydes, accepterer, deltager og gennemfører et rehabiliteringsforløb. Blandt den, der gennemfører et rehabiliteringsprogram, er det vist, at indsatsen nedsætter risikoen for tilbagefald af sygdomme og genindlæggelser (Dusseldorp 1999, Borglykke 2008), men erfaringer fra patientskoler viser, at effekten næppe holder ud over et til to år (MTV-rapport). Vestegnsprojektet (FCFS2012) viste, at kun en meget lille del gennemfører sådanne programmer – fx mødte kun en tredjedel af de, som accepterede tilbuddet om generel patientuddannelse, op. Selv om projektet skulle evaluere effekten af rehabiliteringstilbud, var der for få, som gennemførte, til at sikre konklusioner kunne drages.

Udfordring ligger i at rekruttere og motivere alle patienter, der har behov for rehabilitering. De studier, der foreligger, viser resultater fra motiverede patienter, som ofte udgør en mindre del af hele den relevante patientpopulation. Undersøger man de patienter, som vælger rehabiliteringsprogrammer fra, så viser det sig, at det går disse udeblivere langt værre end dem, der vælger at deltage enten i en intervention eller i en kontrolgruppe (Vind 2009).

Set fra et folkesundhedsperspektiv vil det dermed være af stor interesse at udvikle strukturer i behandlersystemet, som fremmer, at flere patienter deltager i relevante rehabiliteringsprogrammer, samt at der ikke er en social skævhed heri. Der bør derfor både fokuseres på personalets møde med patienterne samt selve rehabiliteringen – ikke det snævert faglige indhold, men de pædagogiske metoder, og hvorvidt patienten gøres i stand til at sætte egne mål og motiveres for deltagelse og gennemførelse.

​Formål

Formålet med studiet er at udvikle socialt differentierede rehabiliteringsprogrammer for patienter med hjertekarsygdomme og type 2-diabetes, som flertallet af patienter følger uafhængigt af social status. Mere specifikt er formålene at

  • undersøge og optimere personalets møde med patienterne om rehabilitering
  • udvikle socialt differentierede rehabiliteringsprogrammer og implementere programmerne i daglig praksis
  • vurdere, hvorvidt deltagelse i og gennemførelse af rehabiliteringen øges, og hvorvidt den mindsker den sociale ulighed.

Metode

Projektet består af fire dele, som lægger sig op af formålene:

  • Undersøgelse og optimering af personalets møde med patienterne, som tilbydes rehabilitering
  • Udvikling af socialt differentierede rehabiliteringsprogrammer
  • Udvikling af et screeningsinstrument til at identificere patienter med rehabiliteringsbehov
  • Implementering af programmer og brug af screeningsinstrument i daglig praksis

Tidplan

2015:

  • Antropologiske og interview studier af
    • patienthåndtering
    • fokusgruppeinterviews med forskellige patienter

2016:

  • Udvikling af screeningsinstrument til at identificere sårbare patienter
  • Udvikling af socialt differentierede rehabiliteringstilbuddene: Det kliniske indhold i pakkeforløbet bevares – gruppe og individuelt, udvikling af ét eller flere differentieret forløb for den sårbare patient med et skræddersyet supplement til forskellige patientgrupper fx psykisk syge, forskellige etniske grupper m.m.

2016-2018:

  • Gennemførelse af de etårige rehabiliteringsforløb. Der er planlagt inklusion over en toårig periode, og da den sidste patient også skal have et etårigt forløb, bliver perioden på tre år. Denne periode kan forkortes, hvis der er tilstrækkeligt antal patienter

2018-2019:

  • Analyse af data, skrivning af rapporter, publicering i internationale tidsskrifter


Udvidet beskrivelse af projektets fokusområder:

Personalets kommunikation med patienterne

For at optimere personalets arbejde med patienter med type 2 diabetes eller hjertekarsygdomme, bliver der gennemført en række observationer af patientsamtaler. Observationerne skal afdække personalets holdninger og ubevidste handlinger over for patienter fra forskellige sociale grupper og skal danne grundlag for en kompetenceudvikling af personalet for at optimere patientsamtalerne. Her skal benyttes viden fra de gængse adfærdsteorier, den motiverende samtale (Rollner) og kaosteorier (Reschnikov). 

Udvikling af socialt differentierede rehabiliteringsprogrammer

Udgangspunktet for standardprogrammerne er de nuværende tilbud dvs. de tilbud, som er beskrevet i regionens forløbsprogrammer for hhv. hjertekarsygdom og diabetes. Det skal understreges, at der ikke vil blive ændret i den kliniske del af forløbsprogrammerne, men i hvordan forløbsprogrammerne formidles og præsenteres for patienterne. For hver patientgruppe udvælges egnede patienter blandt de socialt udsatte til fokusgruppeinterview for at afdække deres behov for, ønsker til og forståelse af rehabilitering. Fokusgruppeinterviewene vil inkludere 6-8 personer i hver gruppe og der tilstræbes at oprette 3 grupper. Da meget af rehabiliteringsarbejdet er det samme på tværs af sygdomsgrupper tilstræbes at hver gruppe har type 2 diabetes patienter og patienter med iskæmiske hjertekarsygdomme.

Udvikling af screeningsinstrumentet

Det er i forløbsprogrammerne beskrevet, hvilke patienter, der skal tilbydes rehabilitering. Med udgangspunkt i denne patientgruppe udvikles et screeningsinstrument som i klinisk praksis kan benyttes til at identificere de patienter, som skal have et differentieret tilbud. Screeningen skal omfatte patienternes psykosociale forhold. På det sociale område er der flere muligheder (DUN-klassifikation, samlivsstatus, etnicitet, tilknytning til arbejdsmarkedet, socialt netværk), og på det psykologiske område skal det undersøges, hvilke validerede tests der foreligger til vurdering af depressive symptomer og ængstelse. Det er imidlertid vigtigt, at programmet er operationelt i daglig praksis, ikke er for kompliceret eller kræver et højt tidsforbrug). Foruden screening for psykosociale faktorer, vil patienternes sygdomsbyrde blive evalueret, og brugen af tidligere og nuværende rehabiliteringstilbud belyst.

Implementering af socialt differentierede rehabiliteringsprogrammer

Denne del af projektet kan først beskrives i detaljer, når de indledende undersøgelser er på plads. Nedenstående er et foreløbigt bud.

Det forventes, at de socialt differentierede programmer struktureres, så rehabilitering starter i hospitalsregi og evt. fortsætter i kommunen/almen praksis/hjemmet. Der påregnes et forløb for den enkelte patient på et år.

Efter en pilotafprøvning af de(t) differentierede tilbud tages der stilling til, hvordan evalueringen skal foregå. Andelen af patienter, der tager imod tilbud og andelen, der gennemfører et påbegyndt forløb, vurderes enten i sammenligning med historiske kontroller, eller i en åben randomiseret undersøgelse. Alle patienter med behov for rehabilitering tilbydes en basis rehabiliteringspakke, svarende til den i forløbsprogrammerne beskrevne indsats, mens patienter identificeret ved hjælp af det udviklede screeningsredskab foruden basispakken, tilbydes de nyudviklede differentierede rehabiliteringstilbud. Der vil dog være en kontrol gruppe, som udelukkende tilbydes det nuværende program. Da det næppe vil være muligt at fremstille færdigudviklede programmer fra starten, skal disse programmer udvikles løbende i projektperioden.

Materialet er samtlige patienter henvist til eller indlagt med type 2 diabetes og/eller iskæmisk hjertesygdom/hjerteinsufficiens på Hvidovre Hospital i en periode over fx to år, med et rehabiliteringsbehov. Periodens længde afhænger af antallet af patienter.​


Kontaktperson: Projektleder Sanne Lykke Lundstrøm, sanne.lykke.lundstroem@regionh.dk


Redaktør