Antibiotikapakken

​​Region Hovedstadens udgav i oktober 2016 en regional antibiotikapakke, som tager udgangspunkt i regionale og internationale erfaringer for reduktion af antibiotikaforbruget. Pakken består af forslag til konkrete handlinger, som har bidraget til reduktion af antibiotikaforbruget. Det kan være arbejdsgange, der understøtter en bedre praksis, tjeklister der kan sikre alle dele i medicineringsprocessen, eller hjælpemidler, der fremmer forbedringsarbejdet. ​

​​Region Hovedstaden udgav i 2016 en antibiotikapakke

​Se indholdet af Antibiotikapakken nedenfor eller hent Antibiotikapakken i printvenligt pdf-format (5 MB) her 

INDHOLD​

Baggrund

Elementer i pakken

Indikatorer

Referencer​

Bilag

BAGG​RUND

Indenfor de senere år er der både i Danmark og internationalt rapporteret en bekymrende udvikling i forekomsten af multiresistente mikroorganismer og Clostridium difficile infektioner (CDI)1,2. Infektioner forårsaget af disse mikroorganismer øger mortalitet, morbiditet og forlænger indlæggelsestiden3 . Resistensudvikling er tæt korreleret til antibiotikaforbruget.4

Selvom 90 % af det totale antibiotikaforbrug i Danmark foregår i primærsektoren, er selektionstrykket for antibiotikaresistens og CDI væsentlig større på hospitalerne. De sidste ti år er det totale antibiotikaforbrug (J01) på danske hospitaler steget markant. I 2005 var det totale antibiotikaforbrug 663 Definerede DøgnDoser (DDD)/1000 sengedage stigende til 1043 DDD/1000 sengedage i 2014, en stigning på 57 %5 . I den samme periode steg det totale antibiotikaforbrug målt som DDD/100 indlagte patienter fra 290 til 324, en stigning på 12 %. Endvidere er der i perioden sket en markant stigning af forbruget af bredspektrede antibiotika som i 2014 udgjorde 65 % af hospitalernes totale antibiotikaforbrug. Det er veldokumenteret, at nogle antibiotikagrupper har en større tendens til at selektere for multiresistente mikroorganismer og CDI. Det gælder især bredspektrede antibiotika som cefalosporiner og fluoroquinoloner, men til dels også carbapenemer og penicilliner med β-laktamase hæmmere6 . Disse antibiotika står for 41 % af det totale antibiotikaforbrug i 2014 (cefalosporiner 12 %, fluoroquinoloner 10 %, carbapenemer 4 % og penicilliner med β-laktamasehæmmere 15 %).

For at bremse fortsat udvikling af multiresistente mikroorganismer og CDI anbefales, at der på alle hospitaler implementeres Antibiotic stewardship programmer (ASP)7 . Det primære mål med antibiotic stewardship er, at optimere det kliniske behandlingsresultat for både nuværende og fremtidige patienter og samtidig minimere utilsigtede konsekvenser af antibiotikabehandling. Flere internationale undersøgelser har vist, at indførelse af ASP har resulteret i et faldende forbrug af især cefalosporiner og fluoroquinoloner8,9. På flere hospitaler i Region Hovedstaden er der gjort aktive indsatser for at reducere forbruget af udvalgte bredspektrede antibiotika og ASP en nu implementeret på nogle af regionens hospitaler10,11. Erfaringerne med ASP i Region Hovedstaden er gode. Man har kunnet vise et signifikant fald i forbruget af cefalosporiner og fluoroquinoloner med faldende resistens og færre CDI som konsekvens11-13.

Den første fælles antibiotikavejledning for regionens hospitaler udkom i maj 201514. Denne vejledning bygger på de behandlingsprincipper som har vist sig virkningsfulde på de hospitaler i regionen som har indført ASP og skal være retningsgivende for antibiotikaindsatsen i Region Hovedstaden fremover. Ved indførelse af en mere restriktiv antibiotikapolitik skal man sikre, at det kliniske behandlingsresultat er mindst lige så godt som ved tidligere brugte antibiotikaregimer, specielt ved alvorlige infektioner. Den empiriske sepsisbehandling som anbefales i den nye regionale antibiotikavejledning har vist sig mindst lige så effektiv som 6 Antibiotikapakken tidligere brugte regimer vurderet på baggrund af 30 dages mortalitet og antibakteriel dækningsgrad15.

I februar 2016 besluttede Region Hovedstaden, at antibiotika skal være et nyt driftmål på regionens hospitaler. Regionens Task Force Forebyggelse af hospitalsinfektioner påtog sig i samarbejde med Task Force Rationel Medicinanvendelse opgaven at facilitere implementeringen af dette driftmål på alle regionens hospitaler.

Som en del af det nationale kvalitetsprogram skal der etableres nationale lærings- og kvalitetsnetværk. Et lærings- og kvalitetsnetværk er en læringsmetode, der kan medvirke til at øge hastigheden af udvikling, implementering og fastholdelse af forbedringer. Formålet er at forbedre kvaliteten indenfor et fælles klinisk område. Region Hovedstaden er projektleder på det nationale kvalitets- og læringsnetværk for antibiotikaområdet.

I dette hæfte er de nuværende regionale erfaringer med succesfuld implementering af antibiotic stewardship samlet. Hæftet er ment som en inspiration til det løbende arbejde i klinikken, med at få et mere rationelt antibiotikaforbug.

De indsatser der er samlet her, har til formål at rationalisere antibiotikaforbruget ved de hyppigst forekommende infektionstyper. Der er især fokus på;

  • Sepsis
  • Pneumoni
  • Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) med eksacerbation
  • Urinvejsinfektion
  • Antibiotikaprofylakse

Når der fokuseres på behandlingen af ovenstående infektionstyper, og samtidig på antibiotikaprofylakse vil indsatserne kunne bidrage markant til en rationalisering af antibiotikaforbruget. Der bør især være opmærksomhed omkring antibiotikavalg og overholdelse af anbefalet behandlingsvarighed, ligesom unødvendig kombinationsbehandling skal undgås.

Pakken bygger på den regionale antibiotikav​ejledning14. Pakken tager ikke højde for de atypiske og specialiserede infektioner, her henvises til det specifikke afsnit i den regionale antibiotikavejledning14

Formålet med pakken er, at optimere det kliniske behandlingsresultat og samtidig minimere utilsigtede konsekvenser af antibiotikabehandling, herunder at begrænse resistensudviklingen. 

ELEMENTER I PAKKEN

Pakken indeholder flere elementer, som anbefales anvendt i arbejdet med at nedbringe antibiotikaforbruget og sikre anvendelse af det mest hensigtsmæssige antibiotikum. Der kan arbejdes med enkelte elementer, men det giver en øget effekt, at arbejde med flere elementer samtidig.

Det ledelsesmæssige

Antibiotikaforbruget er blevet et driftsmål for Region Hovedstaden, og området har derfor naturligt fokus hos den lokale ledelse. Erfaringerne er, at en reel omlægning af antibiotikaforbruget på en afdeling, kræver et stort ledelsesfokus under selve forandringsperioden – og et vedvarende fokus på de udvalgte targetlægemidler (cefalosporiner, quinoloner, carbapenemer og penicilliner med β-laktamase hæmmere), således at de opnåede resultater med omlægning kan fastholdes over tid.

Hvordan ledelsesopgaven skal gribes an vil naturligvis afhænge af den enkelte afdelings udfordringer.

I de indsatser der har været gennemført på regionens hospitaler, har der været fire forskellige tilgange til forandringer, som tilsammen har skabt resultater i klinikken.

Viden – selv om behandling med antibiotika er meget almindelig i den kliniske hverdag, har det vist sig, at det er en god idé at bruge ressourcerne på undervisning og beslutningsstøtte til anvendelse i klinikken. Alene diskussionen blandt klinikerne om, hvordan der kan og bør reduceres i antibiotikaanvendelsen, har vist tydelige ændringer i forbruget. Endvidere er der et reelt behov for at sprede viden om diverse behandlingers dækningsgrad og de anbefalede behandlingsvarigheder. 

Feedback på adfærd - Erfaringerne har vist, at tæt opmærksomhed på procesdata som forbrug af targetlægemidler, angivelse af seponeringsdato, samt skift fra intravenøs (IV) til peroral (PO) behandling og brug af standardplaner giver et godt indblik i, hvordan det går med de forhold, der skal ændres. Procesdata indsamles dagligt, således at den feedback lægen får, er baseret på de patienter der ligger i sengene netop nu – og ikke på en mere fjern retrospektiv anskuelse af afsnittets antibiotikaforbrug. Der skal investeres i indsamlingen af data i hverdagen. I dette hæfte findes der flere redskaber der er udviklet og afprøvet til at samle og vise data, på dag til dag basis.

Story-telling – Der knytter sig en række ”gode fortællinger” til at arbejde med at rationalisere antibiotikaforbruget. Fx; 

”At der skal fokuseres på den lokale resistensudvikling og forekomst af CDI for at gøre noget for netop vores patienter”

”At der i praksis kan være store forskelle på hvordan forskellige klinikere vælger at udskrive antibiotika – og at en ensretning både vil give bedre kvalitet og en reel reduktion i antibiotikatrykket”

”At rettidigt skift fra IV til PO vil give en væsentlig besparelse i sygelejerskernes tidsanvendelse på dispensering og administration (der spares mellem 20 – 30 min pr patient pr døgn)” 

Fortællingerne virker bedst hvis de kan forankres lokalt – og særligt hvis historierne fortælles af en rollemodel på området.

Bevidst brug af rollemodeller – Som i al anden forandringsledelse, er det vigtigt at man kan få de lokale rollemodeller til at gå forrest i arbejdet. Der kan derfor med fordel fokuseres på disse personer, i starten af indsatsen, da det i høj grad vil være deres ændringer i adfærd, der vil være drivere for gruppens samlede resultater.​​​​​​​​​​



Det p​​raktiske

Endvidere kan ledelsen med fordel have fokus på en række praktiske forhold, som kan støtte implementeringen af en ny antibiotikastrategi. 

Det anbefales at der sættes hurtigt ind med at fjerne gamle vejledninger i afdelingens regi, således at der kun kan fremsøges vejledninger, som understøtter den ordinationspraksis som ønskes.

En anden vej til at regulere adfærden på et centralt niveau, er hvis afdelingens standardsortimenter tilrettes, således at det bliver let at gøre det rigtige. Endelig bør afdelingernes standardplaner tilrettes den gældende vejledning. Afdelingens standardplaner skal være i overensstemmelse med den regionale antibiotikavejledning.

Hvis standardplaner afviger lokalt (indenfor de hyppige infektionstyper som pakken er målrettet), skal begrundelse for dette altid fremgå tydeligt. Lokalt specifikke standardplaner skal begrænses og en afgivelse skal altid begrundes. Lokale standardplaner må dog aldrig være i modstrid med den regionale vejledning.

Den gode ordination

Den gode ordination følger i udgangspunktet den regionale vejledning, når der fokuseres på hvad der skal ordineres. Her er der imidlertid fokus på hvordan det kliniske arbejde tilrettelægges for at opnå den gode ordination af antibiotika.

Der er erfaring for, at nedenstående ”code of conduct” understøtter en kultur med rationel anvendelse af antibiotika;

  • Notatpligt i journalen, dvs. indikation og argumentation for valg, hvis vejledningen fraviges
  • Ordination og udførelse af relevante mikrobiologiske undersøgelser før ordination af antibiotika
  • Valg af administrationsvej (IV, PO)
  • Ordination af revurderingsdato/seponeringsdato 
Fokus for antibiotisk behandling
  • Hurtig ordination og administration ved begrundet mistanke om infektion
  • Kontrol af indikation for fortsat antibiotisk behandling ud fra følgende parametre:
    • ​​Klinisk vurdering af almentilstand og temperatur
    • Med udgangspunkt i patientens kliniske tilstand vurderes i sammenhæng med infektionstal og mikrobiologi den antibiotiske behandling. Relevante mikrobiologiske prøver tages før antibiotisk terapi påbegyndes (fx bloddyrkning, luftvejssekret, urin, fæces, pus fra absces, sårpodning)
    • Overgang fra IV til PO administration eller seponering
    • Revurder løbende antibiotisk behandling (indenfor 48 timer)​

Den gode monitorering

Løbende datamonitorering er afgørende for sikre forbedringer, så målet opnås. Erfaringerne viser, at datamonitorering skal ske så tæt på den kliniske hverdag som muligt, for at det er en reel støtte for den ønskede adfærdsændring.

Den valgte monitorering skal baseres på de lokale forhold på det enkelte afsnit, således at det bliver ”data med mening” der indsamles og danner basis for de daglige beslutninger omkring at rationalisere antibiotikaforbruget.

Nedenstående monitorering er eksempler på daglige lokale data fra den kliniske hverdag i Region Hovedstaden.

  • Target-lægemidler

Der monitoreres dagligt i det elektroniske medicineringsmodul/Sundhedsplatformen på antal administrationer af relevante lægemidler. På baggrund af det regionale fokus kunne det være cefalosporiner, quinoloner, carbapenemer og penicilliner med β-laktamase hæmmere. Dette dataarbejde forankres lokalt på afdelingerne og synliggøres på daglig basis. Data opgøres i seriediagrammer eller kontrolkort18. Erfaringerne viser, at data opgjort på dagsbasis er vigtig mhp. at give klinisk relevant feedback på adfærd. Disse data er særligt målrettet afdelinger, der ønsker at arbejde intensivt med flere elementer i pakken. Et eksempel på en SOP for datamonitorering findes i bilag 2.

  • Seponeringsdato/revurderingsdato
    Antal patienter i IV antibiotikabehandling uden seponeringsdato/revurderingsdato bør noteres hver dag. Data leveres på daglig basis, således at det er klinisk relevant. Antal antibiotikadage i hhv. IV og PO behandling kan defineres, og integreres i standardplanerne. Ved at ordinere en samlet pakke indeholdende PO i forlængelse af IV behandlingen sikres det også, at patienten ikke ’falder ud’ af antibiotikabehandling.

  • Revurdering af behandling
    Løbende revurdering af behandlingen. Her kan tjeklisten til patienter i antibiotikabehandling anvendes i forbindelse med tavlemøder (bilag 6).

  • Mikrobiologi
    Foreligger der mikrobiologiske svar? Er behandlingen tilrettet på baggrund af dette?

  • Skift fra intravenøs til peroral behandling
    For at fastholde et systematisk fokus på antibiotikabehandlingen kan der anvendes en tjekliste til gennemgang af patienter i antibiotikabehandling i forbindelse med daglige tavlemøder (bilag 5).

Endvidere findes der et eksempel på en SOP til monitorering af de nævnte parametre (type antibiotika, administrationsvej, antal administrationer, start/slutdato) i bilag 2.

Monitorering på månedsbasis

Antibiotikaforbruget monitoreres herudover på månedsbasis, med fokus på de samme antibiotikagrupper som nævnt ovenfor. Disse data opgøres som targetlægemidlernes andel i procent af totalforbruget af J01 gruppen. Totalforbruget af antibiotika monitoreres ved hospitalsjusterede døgndoser, hvor der tages hensyn til de døgndoser, som anbefales i den regionale antibiotikavejledning.

Det vil også være muligt at følge forbruget på afsnitsniveau/100 sengedage, som giver et reelt billede af forbedringspotentialet på de enkelte afsnit. Disse data kan med fordel trækkes på baggrund af Apotekets indkøb. Dette arbejde varetages lokalt eller man kan indgå en aftale med den lokale Apoteksenhed. ​

​Tilsyn

Det er altid muligt, at rekvirere en relevant bedside vurdering i form af faglig ekspertise på området, der kan bistå i vurdering af patientens videre behandling (eksempelvis et infektionsmedicinsk tilsyn).

Værktøjer

I de indsatser, der er lavet indtil nu, er der arbejdet målrettet med at skabe den rigtige beslutningsstøtte til både læger og sygeplejersker. Herunder er værktøjerne samlet. De kan alle downloades fra de indsatte links

  • Regional antibiotika app.
    Nu kan en bukselomme rumme den samlede antibiotikavejledning, hvis man skal dobbelttjekke, hvilken dosis patienterne skal have. En ny mobilapp samler nemlig alt fra antibiotikavejledningen, så det er lynhurtigt og let at slå op. App’en kan hentes i App Store - søg på Region Hovedstaden. I regionens konto i Apple Store finder du appen ”Antibiotikavejledning”, som du nu kan hente kvit og frit. Appen er indtil videre kun udviklet til Apples produkter, men en version til Android er på vej. Den forventes færdig inden årets udgang. Herudover findes der på Pro.medicin.dk nyttige præparatoversigter og information om medicintilskud og udleveringsbestemmelser. 

  • Lommekort – antibiotikavejledning
    Et lommekort der kort opsummerer behandlingen ifm. de hyppigste infektioner, som derved bliver et hjælpeværktøj i den kliniske setting, når det i situationen ikke er muligt at slå op i den regionale vejledning (bilag 6).

  • Lommekort – Antibiotic man og skifteliste.
    På den ene side af lommekortet er antibiotic man, som visuelt illustrerer den relevante antibiotikabehandling ud fra fokus på kroppen. På lommekortet er også guidelines for korrekt ordination og revurdering af behandling. Endvidere findes på lommekortet en vejledning af dosis til patienter med nedsat nyrefunktion samt overvægtige. På den anden side af lommekortet forefindes en skifteliste, som hjælper lægen til hvilket peroralt lægemiddel der skal skriftes til ved forskellige diagnoser.

  • Tjekliste til brug ved tavlemøder
    Formålet er at sikre dialog og revurdering af patienter i antibiotikabehandling. Tjeklisten anvendes i forbindelse med tavlemøder, hvor spørgsmålene gennemgås i forbindelse med at patienterne gennemgås. Tjeklisten er et tværfagligt værktøj, som hjælper både læger og sygeplejersker til at sætte fokus på antibiotikabehandlingen (bilag 5).​

​INDIKATORER

  • Targetlægemidler
    Ønskes opgjort på afsnits- og overafdelingsniveau. Forbrug af targetlægemidler opgjort i procent som andel af det samlede forbrug af J01.
    • Quinoloner
    • Cefalosporiner
    • Carbapenemer
    • Penicilliner med β-laktamase hæmmere

  • Antal patienter i IV antibiotikabehandling uden seponeringsdato
    Daglig monitorering og feedback til afsnittet. Data opgøres på afsnitsniveau og leveres dagligt således at man får data på patienter der aktuelt ligger i sengen og som der derfor kan interveneres på (se bilag 2).

  • Er der foretaget relevant prøvetagning?
    Er der handlet på mikrobiologiske svar?

  • Revurderes antibiotikabehandlingen indenfor 48 timer?
    Er på nuværende tidspunkt omfattende at indsamle disse data. Kan potentielt blive nemmere med Sundhedsplatformen.

  • Antal dage i antibiotikabehandling
    Er på nuværende tidspunkt omfattende at indsamle disse data. Kan potentielt blive nemmere med Sundhedsplatformen.

  • Skift fra IV til PO
    Der er udfordringer ift. at sikre en relevant indikatorer for denne parameter. Det giver umiddelbart ikke mening, at registrere antal IV og PO adm., da disse afhænger af patientpopulationen, samt at der er en forventning om, at når patienterne overgår til peroral behandling, kan de hurtigere udskrives, og der indlægges så blot en ny patient som har brug for IV. Måske det bedste mål for dette, er antallet af dage i IV antibiotika, hvilket på nuværende tidspunkt kræver håndtælling og er tidskrævende.​


REFERENCER

1) European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). www.ecdc.europa.eu

2) Søes L, Mølbak K, Strøbæk S, Jensen KT, Torpdahl M, Kemp M, Olsen KE. The emergence of Clostridium difficile PCR ribotype 027 in Denmark – a possible link with the increased consumption of fluoroquinolones and cephalosporins? Euro Surveill 2009; 14: pii 19176

3) Sostarich AM, Zolldan D, Haefner H, Luetticken R, Schultze-Roebecke R, Lemmen SW. Impact of multiresistance of Gram-negative bacteria in blood stream infection on mortality rates and length of stay. Infection 2008; 36: 31-35

4) Jensen US. Stigende antibiotikaforbrug på sygehusene. Ugeskr Læger 2011; 173: 2859-2862

5) DANMAP 2014. www.danmap.org

6) Stevens V, Dumyati C, Fine LS, Fisher SG, van Wijngaarde E. Cumulative antibiotic exposures over time and the risk of Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis 2011; 53: 42-48

7) Dellit TH, Owens RC, McGowan JE, Gerding DN, Weinstein RA, Burke JP, Huskins WC, Paterson DL, Fishman NO, Carpenter CF, Brennan PJ, Billeter M, Hooton TM. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis 2007; 44: 159-177 

8) Sarma JB, Marshall B, Cleeve V, Tate D, Oswald T, Woolfrey S. Effects of fluoroquinolone restriction (from 2007 to 2012) on Clostridium difficile infections: interrupted tome-series analysis. J Hosp Infect 2015; 91: 74-80

9) Sarma JB, Marshall B, Cleeve V, Tate D, Oswald T, Woolfrey S. Effects of fluoroquinolone restriction (from 2007 to 2012) on resistance in Enterobacteriaceae: interrupted time-series analysis. J Hosp Infect 2015; 91: 74-80

10) Knudsen JD, Andersen SD, for the Bispebjerg Intervention Group. A multidisciplinary intervention to reduce infections of ESBL- and AmpC-producing, gram-negative bacteria at a university hospital. PLos One 2014; 9: e86457

11) Arpi M, Gjørup I, Boel J, Bøggild N, Hansen SW, Jarløv JO. Antibiotic stewardship er etableret på Herlev Hospital. Ugeskr Læger 2014; 176: 327-330

12) Jarløv JO, Arpi M. Indsatsen mod Clostridium difficile på Herlev Hospital: Handleplanen virker. Ugeskr Læger 2014; 176: 330-333

13) Boel J, Andreasen V, Jarløv JO, Østergaard C, Gjørup I, Bøggild N, Arpi M. Impact of antibiotic restrction on resistance levels of Escherichia coli: a controlled interrupted time series study of a hospital-wide antibiotic stewardship programme. J Antimicrob Chemother 2016; doi:10.1093/jac/dkw055 Antibiotikapakken 19

14) Regional antibiotikavejledning. 

15) Boel J, Søgaard M, Andreasen V, Jarløv JO, Arpi M. Evaluating antibiotic stewardship programs in patients with bacteremia using administrative data: a cohort study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2015; 34: 1475-1484

16) Stenholdt-Olsen, T. Aspekter ved et skift fra intravenøs til peroral antibiotikabehandling. 2015.

17) Emelie C Schuts, Marlies E J L Hulscher, Johan W Mouton, Cees M Verduin, James W T Cohen Stuart, Hans W P M Overdiek, Paul D van der Linden, Stephanie Natsch, Cees M P M Hertogh, Tom F W Wolfs, Jeroen A Schouten, Bart Jan Kullberg, Jan M Prins. Current evidence on hospital antimicrobial stewardship objectives: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2016; DOI: 10.1016/S1473-3099(16)00065-7.

18) Anhøj, J. Kompendium I kvalitetsudvikling – Rammer og redskaber. 2015. Munksgaard​


Redaktør