I efteråret 2005/foråret 2006 gennemførte Enheden for Brugerundersøgelser en undersøgelse for Rigshospitalet af patienters oplevelser af fejl under indlæggelse. Undersøgelsen bygger på data fra 300 udskrevne patienter.

Undersøgelsen viser en lav grad af overensstemmelse mellem registrerede utilsigtede hændelser og patientoplevede fejl. Flere af de fejl, som patienterne rapporterer, kan ikke genfindes i journalerne og omvendt. Godt hver femte patient angav, at de havde oplevet fejl under indlæggelsen på Rigshospitalet. I journalerne var registreret, at der i 41 % af patientforløbene var indtruffet en utilsigtet hændelse.

I Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser 2004 og i H:S’s undersøgelse af patientoplevelser 2004 (2), angav hhv. 27 % og 18 % af patienterne på Rigshospitalet, at de havde oplevet fejl. Dette var den største andel på såvel landets sygehuse som på hospitaler i H:S.

De høje tal vedrørende fejl vakte undren og bekymring i Rigshospitalets ledelse og blandt personalet. Nærværende undersøgelse blev iværksat for at få viden om, hvordan patienter opfatter begrebet fejl og for at undersøge, om der er en sammenhæng mellem de patientoplevede fejl og en faglig tolkning af utilsigtede hændelser via journalaudit.

En stikprøve på 300 udskrevne patienter fra Rigshospitalet blev tilfældigt udvalgt, ringet op og telefoninterviewet i surveyform. På patienternes besvarelser var påført et løbenummer, hvilket gav mulighed for at foretage en journalaudit blandt de patienter, der havde deltaget i telefonsurveyen. 11 patienter ud af de 62 patienter, som havde oplevet fejl, deltog i et kvalitativt interview et par uger efter, de havde deltaget i telefonsurveyen. Det kvalitative interview omhandlede fejlen og omstændighederne omkring den.