Region H: "Vi skylder de pårørende stor tak"

​Den tværgående analysegruppe af meningit har lavet handlingsplaner til hurtigere diagnostik af meningitis og meningokoksygdom. Formand for analyseteamet takker især de pårørende.

"Vi skylder alle deltagerne – men især de pårørende stor tak for at have deltaget i analysearbejdet – deres bidrag om de konkrete forløb har i den grad kvalificeret analysen og bidraget til at styrke de handlingsplaner vi står med nu," siger vicedirektør Jonas Egebart, der er formand for Region Hovedstadens tværgående patientsikkerhedsanalyse omkring diagnosticeringen af meningitis og meningokoksygdom.

Der har de seneste år har været flere dødsfald som følge af meningitis og meningokoksygdom i Region Hovedstaden. Og derfor ønskede Region Hovedstaden at undersøge, hvordan vi kan undgå forsinket diagnostik. Analysen har også beskæftiget sig med, hvordan læring fra utilsigtede hændelser bedst muligt understøttes.

Udgangspunkt i utilsigtede hændelser

Analysen tog udgangspunkt i alle utilsigtede hændelser, der omhandler meningokoksygdom og meningitis fra de seneste to år, og for at sikre at man kom hele vejen rundt om forbedringsmulighederne, var teamet bredt sammensat med pårørende, specialister fra forskelige relevante specialer og eksterne parter.

Der har været afholdt tre møder med udpegning af problemområder, indsatsmål og udarbejdelse af otte handlingsplaner, som nu skal i høring.

Jonas Egebart er glad for, at alle deltagerne står bag handleplanerne:

"Det har været en god og udbytterig analyseproces, hvor vi er kommet frem til handlingsplaner, som vi samstemmigt mener, vil betyde hurtigere diagnostik af meningitis og meningokoksygdom".

Skema meningit.pngDer er udpeget et centralt succeskriterie – nemlig at reducere tiden fra første kontakt til behandling er påbegyndt.

Derudover er der udpeget fire indsatsmål, som handler om hurtig behandling, teamsamarbejde, inddragelse af patient og pårørende og opdateret viden.

Gruppens konklusioner peger på, at man skal fokusere på at forbedre viden, ændre vejledninger, øge kompetencer og dagligt ledelsesfokus, øge viden, træne og øge ledelsesfokus, nyttiggøre nyeste viden og løfte vidensniveau.

Analysen afdækker også et generelt forbedringsområde omkring læringskultur; hvordan sundhedsvæsenet lærer af fejl og arbejder med de utilsigtede hændelser. Derfor etableres en fase to af analysen med nedsættelse af en selvstændig arbejdsgruppe, der skal belyse dette tema og komme med handlingsplaner.

Handleplaner i høring

I løbet af sommeren skal der udarbejdes en samlet rapport over analysen, og til august sendes handlingsplaner i høring til alle direktioner, Region Hovedstadens Forum for Kvalitet og udvalgte sundhedsfaglige råd. Desuden inddrages en lægelig direktør på et hospital i en anden region som høringspart.

I september følges høringsprocessen op med en workshop, hvor høringsparterne kan formidle deres høringssvar og drøfte implementering.

Der vil være afrapportering til Koncerndirektionen i oktober 2017.

Formandskabet og regionens kvalitetschef fastholder fremdrift af handlingsplaner ved afrapportering til Koncerndirektionen efter 3, 9 og 12 måneder.

Analysens anden fase omkring læringskultur forventes afsluttet i løbet af efteråret 2017.

Fakta:

Analysetemaet består af

  • Vicedirektør – formand for analysen
  • Næstformanden for Sundhedsfagligt Råd for Pædiatri
  • En læge med Pædiatrisk speciale
  • En sygeplejerske med tjeneste i en børnemodtagelse
  • Næstformanden for Sundhedsfagligt Råd for Infektionsmedicin
  • En ledende overlæge, kliniske mikrobiologisk afdeling udpeget af Sundhedsfagligt Råd for Mikrobiologi
  • En ledende oversygeplejerske fra en akutmodtagelse
  • En leder fra den præhospitale virksomhed med indsigt i både 1813 og akutlægebiler
  • En yngre læge ansat på en medicinsk afdeling
  • En anæstesisygeplejerske tilknyttet de Mobile Akut-team
  • En praktiserende læge
  • En repræsentant fra Statens Serum Institut, Afdeling for Infektionsepidemiologi & Forebyggelse
  • En læge fra Region Hovedstadens Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed
  • En repræsentant fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed
  • Pårørende til patienter med meningitis / meningokoksepsis

Der er tilknyttet ekstern facilitator fra Implement med erfaring for implementering af forbedringstiltag i sundhedsvæsenet. 


Redaktør