Status for patientsikkerhed i Sundhedsplatformen for april

​Notat sendt til Styrelsen for Patientsikkerhed.

Vent...

​Til: Styrelsen for Patientsikkerhed

Hermed fremsendes Region Hovedstadens statusnotat om Sundhedsplatformen, herun-der kommentarer til Styrelsens tilbagemelding på regionens seneste notat dateret 24. febr.2018

Styrelsen anmoder om regionens svar/opfølgning på følgende spørgsmål:

1. Status på opfølgning på oprydningsarbejdet med de sidste manglende afvis-ningsbreve

2. Regionens redegørelse for om der er sket patientskade som led i tidligere fejl i kemobehandlinger/protokoller

3. Redegørelse for hvorledes regionen sikrer at tandlæger modtager relevante epikriser på patienter der er behandlet i Region Hovedstaden

4. Status på udvikling og forbedring af funktioner i medicinmodulet
Dette er adresseret i særskilt notat og bilag som er fælles for Region Sjælland og Region Hovedstaden.
Notatet indeholder desuden:

5. Kort beskrivelse af manglende adgang til parakliniske systemer via Sund-hedsplatformen d. 28. februar og 1. marts.

Ad 1 Opfølgning på oprydningsarbejdet med de sidste manglende afvisnings-breve.

Sagen indgik, men var ikke fuldt afsluttet ved regionens afsendelse af seneste notat til Styrelsen d. 24. februar.
Oprydningsopgaven er færdiggjort, dvs. alle 175 sager er afsluttet.
Der er ikke rapporteret skade på patienter grundet den manglende afsendelse af udgå-ende henvisninger og ej heller rapporteret utilsigtede hændelser relateret hertil.
Årsagen til den manglende fremsendelse, skal dels findes i en forkert og/eller mangel-fuld brug af den pågældende funktion i Sundhedsplatformen, som bevirker, at afsen-delsen ikke sker.
.
Systemet er nu tilrettet således, at den primære årsag til fejlen, er elimineret. Desuden er der, som nævnt i regionens sidste notat, bygget en overvågningsmulighed både cen-tralt og decentralt mhp. at alle henvisninger, der ikke følger det fastlagte forløb i syste-met opfanges og håndteres herfra.
Sundhedsplatformen vil således fortsat monitorere om der er nogle udgående henvis-ninger som ikke håndteres korrekt, og afdelinger vil blive kontaktet direkte, hvis en udgående henvisning ikke bliver afsendt som foreskrevet.

Ad 2. Regionens redegørelse for om der er sket patientskade som led i tidligere fejl i kemobehandlinger/protokoller

Styrelsen henviser til at der i regionens seneste notat af 24. februar blev beskrevet en yderligere fejl i relation til tre typer kemoterapi og beder om en redegørelse for, om der blev konstateret patientskader i den forbindelse.
Disse fejl opstod som følge af den afrundingsfejl som er omtalt i regionens notat af 24. februar og der er ikke konstateret patientskade. Den kliniske og farmaceutiske vurde-ring var endvidere, at en enkelt dosisafvigelse i de anførte størrelsesordener i relation til dosisafrundingen, ikke har skadelig effekt.

Ad 3. Redegørelse for hvorledes regionen sikrer at tandlæger modtager relevante epikriser på patienter der er behandlet i Region Hovedstaden

Med henvisning til henvendelse fra Styrelsen for Patientsikkerhed vedr. fremsendelse af epikriser til tandlæger/tandlægeklinikker, følger nedenfor, Sundhedsplatformens svar.

I forbindelse med fremsendelse af epikriser via Sundhedsplatformen, stilles der to krav til at dette kan ske:
1. at tandlægeklinikken er registreret i yderregisteret med et ydernummer og
2. at tandlægeklinikken er registreret i SOR med ydernummer, sorIdentifier og eanLoactionCode (lokationsnummer).
I Danmark er der ca. 1760 tandlægeklinikker.
I Sundhedsplatformens yderregister er der aktuelt 1627 tandlægeklinikker, der opfyl-der ovenstående krav. Klinikkerne er teknisk set i stand til at modtage epikriser sendt automatisk fra Sundhedsplatformen, ligesom de teknisk er i stand til at afsende henvis-ninger m.m.

Imidlertid viser det sig, at den tekniske henvisningsmåde i Sundheds-platformen, ud-formet i henhold til anbefaling fra Sundhedsdatastyrelsen, rummer en uhensigtsmæs-sighed, der betyder, at tandlægeklinikker i Sundhedsplatformen ikke kan vælges som særskilte, særegne henvisere, som det er tilfældet med eksempelvis læger og special-læger.

En epikrise vil derfor ikke – under nuværende omstændigheder – automatisk tilsendes en tandlægeklinik. Derfor udarbejdes nu en midlertidig funktionalitet i Sundhedsplat-formen, der understøtter en sådan automatisk henvisningsmåde til tandlægeklinikker.

Det er på den baggrund forventningen, at tandlægeklinikker med ydernummer og lo-kationsnummer, kan forvente at modtage epikriser automatisk og elektronisk pr. 1. maj 2018.

Ad 4. Status på udvikling og forbedring af funktioner i medicinmodulet

Dette er adresseret i særskilt notat og bilag, som er fælles for Region Sjælland og Re-gion Hovedstaden.

Ad 5. Kort beskrivelse af manglende adgang til parakliniske systemer via Sund-hedsplatformen d. 28. februar og 1. marts. 


Siden den seneste statusrapportering, har serverne på integrationsplatformen, der sik-rer at data flyder mellem Sundhedsplatformen, de parakliniske og en række andre 2. partssystemer, været ramt af midlertidige problemer.

Det betød, at det kliniske personale ikke kunne afsende bestillinger eller modtage prø-vesvar via Sundhedsplatformen i sammenlagt 6 timer den 28. februar og 4 timer den 1. marts. Klinikerne måtte i dette tidsrum anvende nødprocedurer ift parakliniske bestil-linger og modtagelse af svar.

Årsagen var problemer med ibrugtagning af serverne på integrations-platformen, der havde været lukket ned i forbindelse med kabelarbejde. Det bevirkede, at data hobede sig op på integrationsplatformen, og til sidst medførte, at serverne, der skal sikre data-flow mellem systemerne, midlertidigt holdt op med at virke. 

Der er rapporteret fire utilsigtede hændelser, der kan henføres til de to perioder med integrationsproblemer - alle uden skade for de berørte patienter. Hændelserne vedrører de problemer der kan opstå, når sædvanlige elektroniske proce-durer skal håndteres via manuelle nødprocedurer, herunder manuel afsendelse af re-kvisitioner, overblik over bestilte prøver i perioden og modtagelse af prøvesvar.


Redaktør

Kommentarer 

Du skal være logget ind for at benytte denne funktionalitet.

Opret profil
RSS kommentarspor Tilmeld kommentarspor