Status på patientsikkerheden i Sundhedsplatformen

​Der har fortsat ikke været konstateret patientskader i forbindelse med implementeringen af Sundhedsplatformen. Læs her seneste rapport til Styrelsen for Patientsikkerhed.

​Styrelsen for Patientsikkerhed ønsker en månedlig status på implementeringen af Sundhedsplatformen, herunder særligt fokus på fejlretninger i systemet med betydning for patientsikkerheden. Styrelsen ønsker ligeledes løbende at blive orienteret om patientskader af betydelig karakter, som kan sættes i forbindelse med Sundhedsplatformen.


Til: Styrelsen for Patientsikkerhed

Hermed følger rapportering om status for implementering af Sundhedsplatformen i Region Hovedstaden, for perioden 30. januar til 1. marts 2017.

1. Programmets overordnede status

1.1 Fejl
Der har fortsat ikke været konstateret patientskader i forbindelse med implementeringen af Sundhedsplatformen.

Der har været arbejdet med følgende patientsikkerhedssager i Sundhedsplatform-sprogrammet den sidste måned:

1. Opdateringsfejl: Sundhedsplatformen modtog en mindre opdatering af syste-met fra leverandøren. Opdateringen indeholdt imidlertid en fejl, der medførte overskrivning af tidligere dokumenterede fund ved kardiologiske undersøgel-ser eller procedurer når nye procedurer og fund skulle dokumenteres i journa-len. Fejlen blev hurtigt identificeret, håndteret og rettet.

2. Pausering af medicin Der er ved behov for seponering af medicin i Sundheds-platformen flere muligheder for at begå fejl, hvorfor arbejdsgangen i systemet er gennemgået og vurderet. Mulighederne for en kortsigtet og langsigtet løs-ning er drøftet med repræsentanter fra hospitalerne, risikomanagere og Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed i Region Hovedstaden. Den kortsigtede løs-ning giver bedre støtte til klinikeren ifm. den konkrete arbejdsgang, når læge-middelbehandling skal pauseres i Sundhedsplatformen. Løsningen s forventes implementeret inden bølge 4 (20. maj 2017). Elementer i den langsigtede løs-ning skal yderligere vurderes og beskrives før der kan lægges en mere konkret forbedringsplan.

3. Autoseponering af medicin i Sundhedsplatformen. Arbejdsgangene i Sund-hedsplatformen ifm. den administrative overflytning af patienter mellem hos-pitaler, kan medføre at ordinationer fra det overflyttende hospital seponeres og skal genoprettes af modtagende hospital. Det undersøges pt, om opsætningen i Sundhedsplatformen i relation til overflytninger og medicin skal revurderes og forenkles. Programmet har derfor planlagt afdelingsbesøg på Rigshospitalet for at vurdere arbejdsgange. Herefter vil anbefalinger blive valideret af faglige eksperter og forelagt programstyregruppen.

Ultimo februar 2017 er der oprettet et tværregionalt medicinudvalg, hvor klinikere
fra de to SP hospitaler og relevante medarbejdere fra programmet bag Sundheds-platformen skal se på de opsatte Work flows, visninger og funktionalitet mhp. at forenkle og forbedre hvor muligt, idet en række funktionaliteter på medicinområ-det generelt opleves vanskelige for personalet.

For utilsigtede hændelser på de to hospitaler, der har taget Sundhedsplatformen i brug - se afsnit 2 og 3.

1.2 Status og forberedelse til 3. og 4. implementeringsbølge

Implementeringen af Sundhedsplatformen følger fortsat tidsplanen, og de næste 3 hospitaler tager systemet i brug den 18. marts 2017. Det drejer sig om Hvidovre og Amager Hospital, Nordsjællands Hospital og Bornholms Hospital, som implemen-terer samtidigt. Den 20. maj 2017 forventes de sidste hospitaler i Region Hoved-staden at tage Sundhedsplatformen i brug.

Forberedelserne til bølge 3 og 4 viser den ønskede fremdrift, både fra projekternes og hospitalernes side. Forberedelserne til bølge 5, som omfatter alle Region Sjæl-lands hospitaler, er ligeledes i fuld gang, og som forventet fylder disse forberedel-ser mere i programmets issue oversigt end forberedelserne til bølge 3 og 4, idet implementeringen i mange henseender er anerledes end i Region Hovedstaden..
En evt. ændring af Go live-tidspunktet vil blive vurderet helt frem til Go live-natten, ligesom det var tilfældet ved de tidligere implementeringer. Patientsikker-heden har højeste prioritet, og hvis en evt. udsættelse vil være den rette løsning for patientsikkerheden, vil det blive besluttet af programstyregruppen.'

1.3 Driften af sundhedsplatformen og incidents

Programledelsen vurderer fortsat, at antallet og kritikaliteten af brugernes indmel-dinger og UTH’er indikerer en acceptabel status.

Oppetiden er fortsat tæt på 100 %, og generelt løser programmet flere incidents, end der løbende indrapporteres. Der er pt. 2.661 åbne sager, hvor over halvdelen af disse vedrører udfordringer med korrekt anvendelse af Sundhedsplatfor-men(1.422).

Det største driftsmæssige issue er fortsat kodningen – både brugernes anvendelse af kodefunktionaliteten og fejlbehæftede kontakter, som hindrer umiddelbar afreg-ning. Programmets fokus er i øjeblikket rykket fra at understøtte oprydningen, til at foretage tekniske fejlrettelser og optimeringer i kode- og afregningsfunktionali-teten.

1.4 Data til de nationale kliniske databaser og registre

Styrelsen har anmodet om at der med denne måneds statusnotat fremsendes information om snitfladen mellem Sundhedsplatformen og nationale registre og kliniske databaser.

Det har været et stort ønske at automatisere dataindsamlingen til de nationale data-baser og registre i Sundhedsplatformen, hvilket dog har vist sig vanskeligere end ventet.

Der er samlet tale om ca. 100 nationale og regionale registre og databaser.
Der er i øjeblikket flere kliniske databaser og registre, der ikke, som vanligt, mod-tager data fra LPR fra de hospitaler, som har implementeret Sundhedsplatformen. Dette skyldes ikke tekniske fejl i Sundhedsplatformen, men derimod at de data (koder), som skal sendes fra Sundhedsplatformen til LPR og videre til de kliniske databaser og registre, ikke er korrekt indtastet i Sundhedsplatformen.

Der er også tilfælde, hvor databasens data er indtastet i Sundhedsplatformen, men tilbageholdes fordi der er andre kodefejl/mangler på den aktuelle patients kontakt (fx manglende primærdiagnose, manglende henvisningsdata). Når hospitalet har rettet disse fejl/mangler frigives data og disse sendes til LPR og de kliniske data-baser.

Sundhedsplatformen kan således indberette alle de data, som er påkrævet til regi-stre og databaser, som modtager data via LPR. Det drejer sig om 14 databa-ser/registre.

Hovedudfordringen er, at det i mange tilfælde er nyt og svært for klinikerne, at af-give koderne de rette steder.

Som en hjælp er nogle databasers/registres data indarbejdet direkte i arbejdsgan-gene i platformen, således at klinikerne mindes om at indtaste koder de rigtige ste-der.

Det er dog pt kun to af de databaser/registre, som modtager data via LPR, der er indarbejdet på denne måde. Seks andre databaser1 forventes indarbej-det/understøttet på samme måde i 2017, og derefter skal de resterende prioriteres for 2018 og frem.

Alle databasernes indikatorer er således endnu ikke bygget i Sundhedsplatformen.
For de 12 LPR-baserede databaser/registre, som i øjeblikket ikke understøttes på denne måde i arbejdsgangen, skal klinikerne følge den arbejdsproces, som man havde før implementering af Sundhedsplatformen, dvs. registrere koderne på pa-pirskemaer og senere lade sekretærer indtaste dem.

1 Cancerregistret, Fødselsregistret/Medicinsk Fødselsregister, Abortregistret,
National database for Søvnapnø, Tidlig graviditet og Abort Kvalitetsdatabase,
Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler

Denne arbejdsgang gælder også for de databaser/registre, der aldrig har modtaget data direkte fra LPR, og som derfor altid har modtaget data manuelt.
Regionerne arbejder i øjeblikket på en langsigtet strategi på området.

2. Status for drift af Sundhedsplatformen og UTH på Rigshospitalet

2.1 Utilsigtede hændelser

Der er ikke konstateret alvorlige hændelser knyttet til Sundhedsplatformen.
I perioden den 31.01.17 – 01.03.2017 har Rigshospitalet modtaget 294 utilsigtede hændelser, hvoraf de 49 relaterede sig til Sundhedsplatformen..
I samme periode for et år siden var antallet af indrapporterede hændelser 260. De to perioder sammenlignet svarer til en stigning i antallet af indrapporterede hæn-delser på 13 %.

De væsentligste temaer i UTH er:
  •  Medicinering, herunder processer i relation til interaktion mellem FMK og medicinmodulet i Sundhedsplatformen
  • Overflytninger – forskellige problemstillinger ifm. adgang til journaler og autoseponering af ordinationer
  • Hardstop i Sundhedsplatformen
  • Bookinger, der kan slettes af andre end henvisende afdeling

Der foregår stadigt, i forlængelse af implementeringsperioden, en række aktiviteter mellem hospitalet og programmet med henblik på at udbedre SP, således at der bliver rettet op på disse problemstillinger.

3. Status for drift af Sundhedsplatformen og UTH på Herlev og Gentofte Hospital

3.1 Utilsigtede hændelser
Der er ikke konstateret alvorlige hændelser knyttet til Sundhedsplatformen.
I perioden den 30.01.2017 – 01.03.2017 har HGH modtaget 272 utilsigtede hæn-delser.
I samme periode for et år siden var antallet af indrapporterede hændelser 260.

Redaktør