Oversigt over samarbejder mellem hospitaler, kommuner og/eller almen praksis

​Københavns Kommune (KK) og Region Hovedstadens Psykiatri (RHP) har etableret to tværsektorielle teams bestående af medarbejdere fra både kommune og behandlingspsykiatri, som yder en opsøgende og integreret indsats til beboere på botilbud – det ene team med fokus på medicinpædagogik og det andet med fokus på misbrug. De tværsektorielle teams er etableret i 2015 – i første omgang som tidsafgrænsede projekter. Formålet med projekterne er at afprøve en ny samarbejdsform mellem Københavns Kommune og Region Hovedstadens Psykiatri med henblik på at styrke indsatsen for sårbare borgere med psykiske lidelser.

Her kan du læse mere om det Medicinpædagogiske team eller Kompetencecenter for dobbeltdiagnoser

Læs evalueringen af Tværsektorielle teams (pdf-fil, åbner i nyt vindue)

​Projektet er rettet mod KOL-patienter på Nordsjællands Hospital er faste kontroller afløst af en tilknytning til en fast sygeplejerske, som sammen med patient og pårørende vurderer og planlægger behovet for faglig indsats.  Den faste sygeplejerske kan kontaktes ved behov. Den relation giver tryghed og tillid, og mulighed for individuelle hensyn. Det er stadig muligt at se en læge ved behov og ellers minimum én gang årligt, hvor fokus ikke længere kun er objektive målinger og behandling, men også de problemstillinger, som fylder hos den enkelte patient.

Se artiklen på Dagens Medicin - Patienter styrer selv forløbsprogram

Eller besøg Nordsjællands Hospitals side om et "KOL-forløb i superligaen"

BRO er en forkortelse for Brugerinddragelse, Relationelle kompetencer og Overgange. BRO er  kompetenceudvikling, som går på tværs af sektorer. Sundhedspersonale fra både hospitaler og kommuner og den almene lægepraksis deltager i BRO-forløb.

Læs mere om BRO

​Telemedicin til borgere med sår er et tværsektorielt samarbejde mellem Sundheds- og Omsorgsforvaltningen i Københavns Kommune (KK) og Videncenter for Sårheling på Bispebjerg Hospital (BBH). Kommunale sårsygeplejersker i KK, der tilser sår i det daglige, kan få sparring via en webbaseret database (Pleje.net) af det specialiserede personale på BBH

Læs mere om telemedicin til sårbehandling

​Projektet er et pilotprojekt mellem Endokrinologisk afdeling (BBH ), 5-10 almen praksis (klyngetanken i den nye PLO-overenskomst) og Center for Diabetes, Københavns Kommune. Parterne afholder månedlige vidensdelingsmøder, hvor de drøfter patientcases.  Formålet med projektet er at styrke relationer, kommunikation, og datadeling til gavn for patienter med type 2 diabetes

Målet er at skabe et forpligtende samarbejde mellem almen praksis, hospital og kommune.

Projektet tager udgangspunkt i teorien om relationel koordinering – at samarbejde på tværs af sektorer fungerer godt, når det er baseret på fælles mål, tillid og respekt. Herudover inddrager projektet forskellige forbedringsmetoder, som fx fælles forandringsteori og anvendelse af data.

Målet nås gennem afprøvning af forskellige møde- og samarbejdsformer. Konkret mødes gruppen og drøfter forskellige patient cases, ny medicinsk behandling og drøftelse af, hvordan der opnås sammenhæng mellem mål og plan for den fælles diabetespopulation på tværs af sektorer.

​Projektets formål er, at afdække om en model for oprydning af medicin og bedre kommunikation mellem hospital og praktiserende læge kan øge livskvalitet, mindske antallet af genindlæggelser og reducere mortalitet blandt patienter i behandling med polyfarmaci. Projektet forgår som et samarbejde mellem Bispebjerg Hospital og almen praksis.

Se præsentation ved Klinisk Farmakoligsk Afdeling BFH, om Polyfarmaci og multisygdom (PowerPoint, åbner i nyt vindue)    

Netværksmøder skal understøtte et velkoordineret forløb for både ambulante forløb og forløb under indlæggelse. På netværksmøder drøfter borgeren, dennes netværk og de forskellige aktører sagen, og kan indgå aftaler om forløbet. Projektet henvender sig til borgere med psykisk sygdom og med behov for en koodineret indsats. Samarbejdet eksisterer mellem Region Hovedstadens Psykiatri og kommunerne i Region Hovedstaden.

Se videoer om hvad netværksmøder er og læs mere om hvordan du kan afholde et netværksmøde

​Hjemmeparenteral ernæring indebærer, at patienten, pårørende eller hjemmesygeplejersker i patientens hjemkommune, bliver oplært i at håndtere den parenterale ernæring i patientens hjem.

Læs mere om hjemme-parenteral ernæring 

Antallet af patienter med behov for dialyse er stigende. En del dialysepatienter kan behandles med peritonealdialyse (PD) i eget hjem (’hjemme-PD’) som alternativ til center-hæmodialyse på hospitalet. Behandlingen kræver mindre indgriben i brugerens hverdag, da behandlingen ikke nødvendiggør transport til og fra hospitalet ydermere kan dialysen kan tilrettelægges mere fleksibelt.

Læs mere om assisteret ambulant peritonealdialyse