Kommunens sundhedscenters opgaver i forbindelse med rygforløbsprogrammet

Forløbsprogrammets kommunale tilbud omfatter borgere, der har brug for en mere intensiv og sammenhængende rehabiliteringsindsats, end der tilbydes i hospitals- eller praksissektoren. Tilbuddet er individuelt tilpasset og kan inkludere træning, smertehåndtering samt vejledning i forhold til kost, rygestop og alkoholforbrug.

Den kommunale indsats tager udgangspunkt i anbefalingerne fra Sundhedsstyrelsens ”Anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med kroniske rygsmerter”, ”Anbefalinger for forebyggelsestilbud til borgere med kronisk sygdom” samt ”Anbefalinger for behovsvurdering i den afklarende samtale”

Målgruppe for kommunens rehabiliteringsaktiviteter

Kommunen tager imod borgere, der er udredt og ikke vil have gavn af kirurgisk indgreb eller yderligere behandling, men hvor rygsmerter stadig hæmmer borgerens livskvalitet. Kommunens sundhedscenter har tilbud til borgere ved:

  • smerter i over 12 uger på henvisningstidspunktet
  • ængerevarende rygsmerter hvor der tidligere er forsøgt træning i privat regi eller anden behandling uden klar bedring 
  • borgere med særlige behov på grund af psykosociale faktorer, herunder ledighed, misbrug og psykiske vanskeligheder. Der kan fx være behov for tværfaglig og tværsektoriel koordination
  • kroniske rygproblemer med korterevarende forværringer, der kan afhjælpes i kommunalt tilbud
Disse borgere henvises fra hospital eller almen praksis med en xref15

Borgere med genoptræningsplaner

Kommunens sundhedscenter varetager også genoptræning af borgere, der har en genoptræningsplan (G-GOP) fra hospitalet. Nogle borgere kan både være omfattet af forløbsprogrammet og have en genoptræningsplan (G-GOP). Borgere med en genoptræningsplan har særlige rettigheder i henhold til Sundhedsloven § 140, blandt andet ret til at vælge en privat leverandør, hvis kommunen ikke kan tilbyde genoptræning inden for 7 kalenderdage.

Rehabiliteringsaktiviteter i kommunen er individuelt tilpassede

Kommunerne er forpligtet til at tilbyde en række rehabiliteringsaktiviteter.  Det samlede tilbud skal – igennem træning og undervisningsaktiviteter – bidrage til, at borgeren opnår en grundlæggende forståelse af egne symptomer og derigennem bedst muligt kan mestre sin situation. Tilbuddet hos kommunen er en forlængelse af eller et supplement til de tilbud, borgeren modtager hos andre aktører. Kommunen skal derfor tilbyde borgeren de aktiviteter, de har brug for, og som de ikke får andre steder.

Forløb i kommunen indledes med den afklarende samtale, hvor en kommunal medarbejder i samarbejde med borgeren vurderer, hvilke rehabiliteringstilbud, der er relevante for den enkelte.

Rehabiliteringsforløbets sammensætning og indholdet af træning og undervisning skal tilpasses den enkelte borgers behov og ressourcer; herunder borgerens kompleksitet, komorbiditet og særlige socialmedicinske risikofaktorer.

Differentiering af rehabiliteringsforløb

Borgere med rygproblematikker kan inddeles i tre overordnede grupper i forhold til hvor meget støtte, de har brug for i forløbet:

  • Borgere, der har en god kropforståelse og kan klare træning og smertehåndtering med et mindre omfang af løbende sparring og supervision.
  • Borgere, der har brug for jævnlig opfølgning og som profiterer af hold.
  • Borgere med dårlig kropsforståelse og evt. yderligere problematikker, der har brug for en individuel indflyvning og evt. en mere håndholdt indsats.
Tilbuddet skal differentieres, så det kan tilbydes på forskellige niveauer afhængigt af borgerens behov.

Kommunen skal tilbyde følgende aktiviteter på baggrund af borgerens behov


Individuelt tilpasset superviseret træningsforløb

Træningsprogrammet skal lægge sig op ad de nationale kliniske retningslinjer for træning af ryglidelser. 

Træningsprogrammet: 
  • Skal optimere borgerens strategi for bevægelse, håndtering, smerteforståelse, vaner og opmærksomhedsfokus

  • Skal tilrettelægges med udgangspunkt i en bio-psykosocial tilgang

  • Skal tage udgangspunkt i den enkeltes behov

  • Kan være et standardiseret program, hvis det passer til borgeren

  • Kan foregå i hold eller individuelt. 

  • Skal give mulighed for individuel indflyvning til træningen, hvis det er nødvendigt for at sikre borgerens udbytte af træningen.



Undervisning

Undervisning i nedenstående emner foregår både som undervisningsaktivitet og i forbindelse med træningen:

Undervisning skal have fokus på: 

  • Energiforvaltning og pacing; herunder tilpasning af hverdagslivsaktiviteter til borgerens ressourcer

  • Smertehåndtering i hverdagen

  • Håndtering af sygdomsforløbet

  • Arbejdsfastholdelse



Fastholdelse

Træning og undervisning skal have fastholdelse af nye træningsvaner som mål ved at:

  • Introducere til hjemmetræning/egentræning

  • Introducere til muligheder for træning i lokalmiljøet; herunder lokale foreninger



Plan for den beskæftigelsesmæssige indsats

Efter samtykke fra borgeren skal sundhedscenter og jobcenter arbejde sammen om at lave en beskæftigelsesmæssig plan for borgere, der er sygemeldte eller uden for arbejdsmarkedet ved at:

  • Udveksle informationer under forløb

  • Have kontaktinformationer til hinanden på tværs af forvaltninger

  • Have en fast struktur for samarbejdet



Rygestopkurser

​Kommunen skal altid spørge ind til rygning og tilbyde rygestop.



Kostvejledning

​Borgere med overvægt tilbydes kostvejledning for at forebygge forværring af rygproblematikken.



Alkoholvejledning

Kommunen skal spørge ind til alkoholforbrug og henvise til relevant behandling, hvis det er aktuelt.


Information til borgerne

Ved ryglidelser er der tre centrale kernebudskaber til borgeren:

  • Det hjælper, hvis du bevæger dig
  • Smerterne påvirker dit liv lige nu, men du kan selv gøre noget
  • For de fleste forsvinder smerterne igen

Kommunikation

Kommunen får henvist borgere fra hospitalerne, almen praksis og praktiserende speciallæger. Den henvisende aktør har ansvar for at sikre, at henvisningerne indeholder relevante informationer. 

Kommunen skal altid informere henviser samt egen læge om forløbet i kommunen. Egen læge skal have information om opstart, plan for behandling og afslutning. Kravet om information til almen praksis gælder uanset, om egen læge har henvist borgeren eller ej.

Dataindsamling i forbindelse med forløbsprogrammet

For at kunne følge op på borgernes deltagelse i rehabiliteringstilbud i kommunen, vil Region Hovedstaden analysere henvisningsflowet fra hospitaler og almene praksisser til kommunale rehabiliteringstilbud.

Yderligere analyse af de kommunale rehabiliteringsindsatser afhænger af grundig og systematisk dataregistring af borgernes rehabiliteringsforløb. Hvis data er ens på tværs af kommuner, kan der gennemføres samlede analyser af flow og effekt af rehabiliteringstilbuddene. Kommunerne kan desuden bruge egne data til kontinuerlig databaseret kvalitetsudvikling. Som minimum bør alle kommuner registrere følgende:

Indikatorer for kommunal rehabilitering

Afklarende samtale: andel borgere, som deltager i afklarende samtale i kommunen

Sygdomsmestring: andel borgere, som har fået tilbudt undervisning i sygdomsmestring

Rygeafvænning: andel borgere, som har fået tilbudt rygeafvænning

Træning: andel borgere, som har fået tilbudt fysisk træning

Deltagelse, sygdomsmestring: andel borgere, som har deltaget i mere end 50 % af planlagt undervisning i sygdomsmestring

Deltagelse, rygeafvænning: andel borgere, som deltaget i mere end 50 % af planlagt rygeafvænning

Deltagelse, træning: andel borgere, som deltaget i mere end 50 % af planlagt fysisk træning

Afsluttende samtale: andel borgere, der påbegynder rehabilitering, som har en afsluttende samtale

Opfølgning: andel borgere, der påbegynder rehabilitering, som har en opfølgning

Kommunikation til almen praksis: andel borgere, der efter afsluttet rehabilitering i kommunen får fremsendt statusmeddelelse til almen praksis

Husk at dele relevant information med øvrige aktører

Roller og opgaver for øvrige aktører



Redaktør