Gå til hovedindhold

Fra aktivitetsstyring til værdibaseret styring og nærhedsfinansiering

​Læs om hvad aktivitetsstyring og værdibaseret styring er, hvad er nærhedsfinansiering og hvad er DRG-takster? 

Styringen af vores sundhedsvæsen skal tilpasses målsætningen om at skabe sammenhæng for patienterne og behandling tættest muligt på patienten.

Med økonomiaftalen for 2019 mellem regeringen og regionerne er der indført nærhedsfinansiering for alle regioner. Nærhedsfinansieringen erstatter det tidligere statslige produktivitetskrav (krav om aktivitetsvækst på 2 pct.) og den statslige akti-vitetsfinansiering (aktivitetspuljen), der blev givet til regionerne, hvis deres aktivitet - opgjort i DRG-værdi - nåede højere op end et fastlagt aktivitetsniveau.

Det har banet vejen for, at Region Hovedstaden har afskaffet takststyringen og i stedet indført rammestyring af hospitalerne i 2019.  Rammestyringen vedrører fokus på de økonomiske rammer, der er til rådighed. (Se også spørgsmålet ”Hvordan adskiller værdibaseret styring sig fra den gamle takststyring?”)

Dette indebærer, at hospitalerne skal sikre mest mulig sundhed for pengene – og at det styringsmæssige fokus flyttes fra aktivitet og produktivitet til kvalitet og effektivitet – til dét, der giver værdi for den enkelte patient, fx adgang til hurtig udredning og behandling.

Omlægningen til nærhedsfinansiering ligger i forlængelse af de senere års budgetaftaler i Region Hovedstaden, hvor det er besluttet at fritage en række områder fra takststyring med henblik på at afprøve værdibaseret styring. Det kan fx være ved at udvikle ambulatorieområdet, så færre patienter skal møde op på hospitalet til ambulante kontroller.

Det er en stor kulturel forandring og en stor ledelsesopgave at omstille sundhedsvæsenet fra takststyringens fokus på produktivitet til nærhedsfinansieringens fokus på at styrke det nære og sammenhængende sundhedsvæsen.

I Region Hovedstaden er der indført driftsmålstyring med henblik på tæt at følge udviklingen i de centrale politiske mål og kunne reagere, hvis der opstår behov. Et helt centralt afsæt for driftsmålsstyringen er de otte nationale mål for sundhedsvæsenet, og der følges særligt op på udviklingen i forhold til overholdelse af udred-nings- og behandlingsretten. Derudover følges udviklingen i kriterierne vedrørende nærhedsfinansieringen tæt.

​

Værdibaseret styring er en strategi for udviklingen af sundhedsvæsenet, som sigter mod at opnå de bedst mulige resultater for patienten med en effektiv ressource-udnyttelse.

Fokus i en ny styringsmodel skal drejes væk fra aktivitet (målt i fx antal ambulante besøg, antal operationer og antal sengedage), produktivitet og DRG-værdi og hen mod den patientoplevede effekt af behandlingen og mod at sikre mest mulig sundhed for pengene.   

Den værdibaserede tilgang indebærer, at der på tværs af hospitaler, kommuner og praktiserende læger skal samarbejdes om at skabe gode resultater og mere sam-menhængende behandlingsforløb til gavn for patienterne – og til lavest mulige omkostninger for samfundet som helhed.

Værdibaseret styring er dog mere end en afregningsmodel – det er også udtryk for en ændret måde at anskue styring og ledelse på, og kulturforandring er et vigtigt element i arbejdet med at skabe mere værdi for patienten.

Der er fortsat en politisk proces i gang med henblik på at omsætte målsætningen om at skabe mere værdi for patienten til en fremtidig styringsmodel for Region Hovedstadens hospitaler. Det politiske udvalg for værdibaseret styring skal i somme-ren 2019 komme med et samlet forslag til en styringsmodel fra 2020 og frem.

​

Frem til 1. januar 2019 har takststyring været et gennemgående styringselement og en gennemgående afregningsform på hospitalerne. Med Region Hovedstadens takststyringsordning skulle hospitalerne nå et bestemt aktivitetsniveau, og hvis de havde mindreaktivitet, blev der foretaget en automatisk korrektion af hospitalernes bevillinger. 

Det har været hensigtsmæssigt i en tid, hvor der var lange ventelister, da takststyringens fokus på aktivitet og produktivitet bl.a. kunne bidrage til at reducere ventelisterne. Der er imidlertid også en række udfordringer ved takststyring - bl.a. et stort fokus på aktivitet frem for kvalitet. Desuden kunne takststyringen opleves som en barriere for en ønsket klinisk og faglig udvikling af tilbuddene til patienterne. 

Værdibaseret styring = Fokus på kvalitet og effekt


Takststyringsordningen blev afskaffet pr. 1. januar 2019 og erstattet af rammestyring og værdibaseret styring. Den nye styringsform skal understøtte, at patienten får mest mulig værdi ud af sit møde med sundhedsvæsenet. Dette står i modsætning til den gamle takststyringsordning, hvor det grundlæggende princip var, at der blev afregnet efter aktivitet, dvs. antal besøg, antal operationer og antal sengedage, og hvor der i mindre grad var fokus på den kvalitet eller effekt, som patienterne oplevede ved behandlingen.

​I Region Hovedstaden har hospitalerne siden 2016 arbejdet med at skabe mere værdi for patienten, og nogle hospitaler har på udvalgte og afgrænsede områder været fritaget fra takststyring. Bornholms Hospital har arbejdet med værdibaseret styring siden 2016 og været fritaget fra regionens takststyring, og Rigshospitalets Hjertecenter har afprøvet værdibaseret styring siden 2017. Fra 2018 blev yderligere en række områder fritaget fra takststyring med henblik på at gøre sig erfaringer med at skabe øget værdi for patienten. Fra 1. januar 2019 er alle hospitaler i regio-nen fritaget fra takststyringen.

Med økonomiaftalen for 2019, som blev indgået mellem regeringen og Danske Regioner i juni 2018, indføres en ny styringsmodel for regionerne, som flytter fokus væk fra aktivitet og introducerer nærhedsfinansiering. Med denne aftale blev akti-vitetspuljen og det tidligere statslige produktivitetskrav på 2 pct. afskaffet fra 2019 og frem, og der indføres i stedet betinget finansiering i form af en pulje til nærhedsfinansiering.

Puljen til nærhedsfinansiering udgør 1,5 mia. kr. og er dermed marginalt større end den tidligere statslige aktivitetspulje. Nærhedsfinansiering er betinget af, at regionerne præsterer på fem kriterier for at fremme en omstilling, hvor behandling flyttes ud af hospitalet og tættere på borgerne.

​Den tidligere statslige aktivitetsafhængige finansiering er blevet erstattet af nærhedsfinansiering fra 2019. Nærhedsfinansieringen er i sit nuværende format betinget af, at fire kriterier opfyldes i hver region. Kriterierne opstilles med henblik på at opnå øget sammenhæng og omstilling i behandlingen, samt stabilitet i den regionale styring. De specifikke kriterier er dynamiske og kan udskiftes for efterfølgende år.

De nuværende kriterier i nærhedsfinansieringen er:

  • Reduktion i antal sygehusforløb pr. borger

  • Reduktion i DRG-værdi pr. kroniker med KOL og/eller diabetes

  • Reduktion i andelen af indlæggelser, der fører til en akut genindlæggelse inden for 30 dage

  • Stigning i andel af virtuelle sygehusforløb

Disse fire kriterier indebærer, at der skal ske en forbedring i forhold til regionens tidligere resultater, men der er ikke krav til forbedringens størrelse. 

Opgørelsen af målopfyldelsen for de fire kriterier i nærhedsfinansieringen foretages ultimo april 2022. Hvis en region ikke har opfyldt minimum tre ud af de fire kriterier, vil en procentdel af regionens andel af puljen skulle tilbagebetales til staten. Procentdelen afhænger af hvor mange kriterier, der ikke er opfyldt jf. nedenstående tabel.

Antal opfyldte kri​terier
Nærhedsfinansiering (a​ndel der forbliver i regionerne)
0
0 %
1
33 %
2
67 %
3+
100 %


Derudover fremgår det af økonomiaftalen om regionernes økonomi for 2021, at parterne er blevet enige om der ikke skal foretages tilbagebetaling til staten, vedrørende den udbetalte nærhedsfinansiering for 2020. Hvilket vil sige at den samlede pulje, som kan udløses igennem nærhedsfinansieringen er blevet ude i regionerne. Dette er blevet besluttet på baggrund af implementering af det nye landspatientregister (LPR3) og håndteringen af COVID-19. 

Ydermere er parterne blevet enige om at udskyde opfølgning og evaluering af modellen til 2022.

DRG står for diagnose relaterede grupper, og DRG-systemet består dels af et regelsæt til at gruppere patienter, dels af selve taksterne, som er de landsgennemsnitli-ge udgifter til behandling af patienter på de offentlige hospitaler.

Hver enkelt udskrivning og ambulant besøg bliver på den måde grupperet og får tilknyttet en DRG-værdi (takst). Ved at gange antallet af ydelser med taksterne får man hospitalets præstationsværdi, som er den samlede værdi af hospitalets aktiviteter målt i DRG. Grupperingen bliver fastlagt af de enkelte kliniske selskaber i samarbejde med staten.

DRG-taksterne udtrykker de landsgennemsnitlige driftsudgifter til behandling af patienter inden for hver DRG-gruppe. Da DRG-taksterne afspejler de gennemsnitlige udgifter på landsplan, kan de afholdte udgifter for det enkelte hospital både ligge over og under taksterne. Hvert år bliver DRG-grupperingen ændret, dvs. at der bliver oprettet nye grupper og/eller ændret på eksisterende grupper. Taksterne bliver også genberegnet årligt.

​DRG anvendes stadig til at planlægge, afregne og benchmarke aktiviteter. Bl.a. bruges systemet til at afregne for behandling af patienter mellem regioner, mellem regioner og kommuner og i nogle tilfælde mellem regioner og private hospitaler.

Der vil desuden fortsat være fokus på aktivitetsudviklingen opgjort som DRG-værdi bl.a. af hensyn til ressourcefordeling, prioritering, nærhedsfinansiering og opmærksomhed på omstillingen til det nære og sammenhængende sundhedsvæsen. Se i øvrigt spørgsmålet ”Vil der fortsat være aktivitetsopfølgning på hospitalerne?”.

​

Fra 1. januar 2019 er der ikke længere aktivitetsafhængig bevillingsstyring (takststyring) i Region Hovedstaden. Der er dog fortsat behov for at følge med i aktivitetsudviklingen - opgjort som DRG-værdi - bl.a. af hensyn til:
 

  • Ressourcefordeling
  • Prioritering
  • Nærhedsfinansiering
  • Opmærksomhed på omstillingen til det nære og sammenhængende sundheds-væsen

Hospitalerne får fortsat tildelt et såkaldt præstationsbudget målt i DRG-værdi, som er udgangspunktet for den patientbehandling hospitalerne skal levere det kom-mende år. Aktivitetsbudgetterne omfatter fremover al aktivitet opgjort i DRG-værdi, dvs. også den aktivitet, der hidtil har været undtaget fra takststyring.

Der vil dog ikke længere ske en automatisk korrektion af hospitalernes bevilling som følge af ændret aktivitet. Derimod er indført en ny model for opfølgning på hospitalernes aktivitet, hvor der lægges op til en dialogbaseret tilgang til løbende tilpasning.

I stedet for automatisk korrektion af hospitalernes bevilling som følge af ændret aktivitet (takststyring) vil der nu i stedet være en dialogbaseret tilgang til løbende til-pasning. Eventuel mer- eller mindreaktivitet i forhold til aktivitetsbudgettet indgår i den løbende dialog mellem hospitalsledelse og administration. Denne dialog kan fø-re til tilpasning af kapacitet og bevilling ved varige ændringer i produktionsniveau.

Aktivitetsbudgetterne vil være grundlaget for den fremtidig dialog med hospitalerne og psykiatrien om aktivitetsudviklingen. Der vil fremover ske en opfølgning på aktivitetsniveauet i forbindelse med økonomirapporterne.

Ved mindreaktivitet som følge af fx bedre tilrettelæggelse af patientforløb skal der som udgangspunkt ikke flyttes ressourcer fra hospitalet. Fremkommer mindreaktiviteten derimod som følge af belastning af andre kan der evt. blive flyttet ressourcer fra hospitalet efter en konkret vurdering på baggrund af dialog. Det vil således være en del af opgaven ifm. hospitalets aktivitetsopfølgning at gøre opmærksom på og redegøre for afvigelser, der hænger sammen med ændringer i patientstrømme.

Ved meraktivitet er det som udgangspunkt op til hospitalet selv at fordele de til rådighed værende ressourcer. På hospitalsniveau vil det være en udfordring at sikre balancen mellem den fortsatte aktivitetsopfølgning og omstillingen mod en anderledes tilrettelæggelse af patientforløb.

På trods af at regionens styringsmodel er gået fra at være takstfinansieret, til ”værdibaseret sundhed”, hvor hospitalerne rammestyres, kan der stadigvæk opstå midlertidige og varige ubalancer for hospitalernes budgetter. Ubalancerne kan opstå som konsekvens af fx nedbrud af behandlingsudstyr eller midlertidig manglende kapacitet ude på afdelingerne. 

Ubalancerne kan derfor opleves som problematiske, da hospitalernes afdelinger samtidigt skal overholde patientrettigheder for behandling, og skal kunne imødekomme patienternes ønske om frit sygehusvalg.  

Som udgangspunkt er det hospitalernes opgave at finde en løsning på disse problematikker. Det kan fx ske ved, at afdelingen eller hospitalet henvender sig til en anden afdeling/hospital, for at aftale en midlertidig aflastning til at udrede og behandle patienterne.

Det hospital, som giver den nødvendige hjælp, får tilført de merudgifter, som er tilsvarende opgavens omfang. Dette er en proces som hospitalerne selv klarer indbyrdes.

Center for Økonomi træder dog til i særlige situationer, hvor parterne ikke kan nå til enighed, og hvis der er tale om en uenighed, som har et omfang af mere end 1 mio. kr. ​

​

​​​​​
Sidst opdateret:
Redaktør
Troels Danielsen
Klik for at scrolle op eller ned p� siden G� til toppen af siden