Status for patientsikkerhed i Sundhedsplatformen august

​Følgende notat blev i august sendt til Styrelsen for Patientsikkerhed

Vent...
Til: Styrelsen for Patientsikkerhed

Hermed fremsendes Region Hovedstadens statusnotat vedr. Sundhedsplatformen.

I dette statusnotat vedr. Sundhedsplatformen redegøres for

  1. Status efter opfølgende møde i Task force vedr. prøvesvar
  2. Respons på klage over indhold i epikrise (skadestueepikrise) og status for regionens dialog med praktiserende læger om epikriser
  3. Status på epikriser til tandlæger
  4. Status for medicinområdet - se særskilt tilbagemelding vedr. medi-cineringsområdet samt oversigt
  5. Sag om Metotrexat
  6. Major incident 25. juni og fejl i SP vedr. påsætning af slutdato for alle lægemiddelordinationer– fejl FMK
  7. Ny version af LPR 3 og SP

Ad 1. Status efter opfølgende møde i Task Force vedr. prøvesvar

Taskforcearbejdet er overgået til drift med kontinuerlig optimering og overvågning af resultathåndtering i SP, hvorfor der ikke er afholdt et opfølgende møde i Task Force.

Under hver go-live med Sundhedsplatformen har der været oprettet en fokusgruppe, der skulle arbejde specifikt med resultatindberetning. Efter endt implementering i Region Sjælland blev det besluttet, at bevare målrettet fokus på resultatindberetning, og der er blevet arbejdet specifikt på to områder:

A. Resultater i In-Basket
B. Lab.Forum

A. Resultater i In-Basket

Der har været særskilt fokus på de indrapporterede sager, der vedrører In-Basket, hvor selve ” routingen” af svar til det rette postkasser er tilrettet, og hvor medlemmer af de forskellige In-Basket puljer er tilrettet.

Der er etableret omfattende ændringer af In-Basket for at sikre:

• at der notificeres på alle prøvesvar, der ønskedes notificering på – der erindres venlig om at ALLE prøvesvar svar tilgår patientens journal
• at der ikke notificeres på de prøvesvar, der ikke ønskes notificering, f.eks. POCT – der erindres venligst om at ALLE prøvesvar svar tilgår patientens journal
• at billeddiagnostiske svar ikke overses i InBasket/ visning
Desuden har der været etableret et datadrevet udgående team, der arbej-der på baggrund af:
• Ved hjælp af ugentlige datatræk kontaktes afsnit, der har længere gennemsnitlig liggetid for deres signering af svar.
• Undervisning
• Rådgivning vedr. arbejdsgange
• Ændret opsætning – hvis relevant.

Disse dataudtræk blev udsendt til alle hospitalsdirektioner samt sagskoor-dinatorer i CIMT hver måned siden april 2018, og i juni måned er dataudtræk sendt ugentligt. Dataudtræk indeholder oplysninger om:

1. Hvor mange usignerede resultater ligger i de enkelte puljer.
2. Hvor mange henvisninger ligger i de enkelte puljer.

Der arbejdes kontinuerligt på at gøre det nemmere for det klinikerne at finde de prøvesvar, der er af særlig interesse for dem. Dette er forskelligt fra afdeling til afdeling. Status er nu, at In-Basket fungerer som forventet.

B. Lab Forum

Der er etableret et ”Lab Forum” som er et bredere forum, der ser på systemets håndtering af prøvesvar. Forummet består både af medlemmer fra de parakliniske systemer, integrationsteamet i Center for IT (IMT), det parakliniske team i CIMT og ”ambulatory” teamet i CIMT, som "ejer" In-Basket.

Ad 2. Respons på klage over indhold i epikrise samt status for regionens dialog med praktiserende læger

Skadestueepikriser:
Den vedhæftede epikrise fra skadestuen er en "skadestueepikrise", og det skal for forståelsens skyld pointeres, at det ikke er det samme som en epikrise på en indlagt patient. Der er ikke de samme regler for, hvilke oplysninger de to epikriser skal indeholde.

Grundlæggende handler dette specifikke tilfælde om, at slutbruger selv sammensætter en epikrise til praktiserende læge ud fra 5 forskellige notater. Heraf 1 lægenotat og 4 sygeplejerske notater. Dette er umiddelbart gjort ved at kopiere tekstindhold fra de forskellige forfattere ind i én samlet Epikrise (fritekst).

Da indholdet af den samlede kopierede tekst ikke er redigeret af slutbrugeren inden afsendelse ses en række gentagelser af oplysninger til gene for praktiserende læge.

Generelt gælder at, epikrisen dannes ud fra 2 elementer i SP:

1. MedCom for Epikrisen
2. Fritekst dokumentation fra kliniker via notat

Hvor MedCom standarden er fast, er fritekst feltet til fri disposition, hvilket betyder at det til enhver tid er klinikeren selv, som har ansvaret for, hvad tekstindhold i epikrisen består af.

I sagen er det en sekretær, som har kopieret et lægenotat og 4 sygeplejenotater kopiere ind i fritekstfeltet i Epikrisen. De 4 sygeplejenotater har ikke umiddelbar relevans for praktiserende læge.

Det er en velkendt problematik, at slutbruger benytter egne SmartTekster med eget defineret indhold, kopierer tekst fra flere forskellige forfattere samt andet i forbindelse med Epikrise-generering.

Imidlertid fremstår de fremsendte skadestueepikriser ikke hensigtsmæssige, hvorfor der vil blive taget skridt til at sikre skadestueepikriser
et mere relevant udtryk.

Opfølgning på dialog med praktiserende læger vedrørende epikriser:
Optimering af epikrisen i samarbejde med praktiserende læger.
Sundhedsplatformen arbejder med optimering af epikrisen i to grupper:

1. Den nationale gruppe
2. Den lokale gruppe

1 Den Nationale gruppe

Projektet ’Forbedring af epikriser’ varetages af Medcom under programmet Digital Almen Praksis.

Formålet med projektet vedrørende forbedring af den digitale kommunikation (epikriser) er at mindske antallet af tilfælde, hvor nødvendig opfølgning bliver forsinket.

2 Den lokale gruppe

Gruppen, hvor såvel praktiserende læger fra Region Sjælland som Hovedstaden deltager, har siden GoLive på HGH/Gentofte og frem til GoLive RegionSJ besluttet og tilrettet opsætning dvs. rækkefølge af indhold i epikrisen i henhold til gældende retningslinjer. Denne tilpassede rækkefølge af indholdet i Epikrisen er i overensstemmelse med hvad, der efterfølgende er besluttet i den nationale gruppe.

Der er desuden enighed i gruppen om yderligere optimering af epikrisen i form af:
• Speciale specifikke epikriser
• Mere automatisering

Optimering af epikrisen er beskrevet og indstillet til videre prioritering i Sundhedsplatformens Governance. Når epikrise-temaet prioriteres vil yderligere samarbejde med praktiserende læger blive iværksat.

Regionen følger i øvrigt epikrise afsendelse indenfor 1 døgn i regionens driftsmålsstyring (målet er strammere end det gamle mål, som var 3 hverdage). Der er vedvarende bedre og bedre opfyldelse.

Ad 3. Status på epikriser til tandlæger

Der er 6.april 2018 modtaget fejl på, at SP generelt ikke kan afsende epikriser til tandlæger. Under fejlsøgning viser det sig, at den tekniske henvisningsmåde i Sundhedsplatformen, oprindelig kodet på anbefaling af Sundhedsdatastyrelsen, udgør en uhensigtsmæssighed, der betyder, at tandlægeklinikker i Sundhedsplatformen ikke kan vælges som særskilte, særegne henvisere, som det er tilfældet med eksempelvis læger og speciallæger.  En epikrise blev derfor ikke – under daværende omstændigheder – automatisk tilsendt tandlæger.

18.april 2018 er en velfungerende fejlrettelse lagt i produktion, hvorfor det fra samme dato har været muligt for tandlæger at modtage epikriser.


Ad 4. Status for medicineringsområdet
se særskilt tilbagemelding vedr. medicineringsområdet samt oversigt


Tilbagemelding vedr. mediceringsområdet

Se oversigten over medicineringsprojektet


Ad 5. Status på sag om Metotrexat

Der henvises til særskilt redegørelse fra regionen til tilsynsmyndighed ØST, dateret 20. juni 2018.

Administrationen blev i maj, via Rigshospitalet, orienteret om en tilsynssag, som Styrelsen havde rejst på en læge med afsæt i den sundhedsfaglige behandling med lægemidlet Methotrexat hos en nu afdød patient, i perioden før januar 2017 frem til ultimo juli 2017 ifm. udvalgte ambulante kontrolbesøg.

Styrelsen vedlagde udskrifter fra FMK der viste, at der i fritekstfeltet i FMK, efter et ambulant besøg d. 19. april 2017, stod "8 tabletter morgen mandag hver uge 8 tabletter morgen torsdag hver uge". På recept udstedt af samme læge samme dag fremgår dosis imidlertid korrekt; "8 tabletter en gang ugentligt 8 tabletter torsdag hver uge". I Sundhedsplatformen fremgik at ordinationen i hele perioden var korrekt, dvs. 8 tabletter en gang ugentligt.

Det er administrationens overbevisning at forkerte ordinationsoplysninger i fritekstfeltet i FMK beklageligvis stammede fra en systemopsætning i Sund-hedsplatformen, der vedrører ugentlige ordinationer af lægemidler. Denne uhensigtsmæssige funktion blev ændret i december 2017, som følge af indmeldte ønsker fra klinikere. Der var ikke registreret UTH om dette.

Regional opsamling og plan

Som følge af den alvorlige sag har Sundhedsplatformen og begge regioner foretaget opsøgning af flere hundreder patienter, opfølgning, formidling til ledelser, fagfolk og specialer samt foretaget justeringer i SP.

Der er ikke konstateret yderligere tilfælde, hvor patienter har indtaget mere end én ugentlig dosis.

Indtil advarsel er konfigureret i SP, trækkes patientlister hver 14. dag, og hvor der konstateres doseringsoplysninger i fritekstfeltet i FMK, uanset karakter, rettes henvendelse til relevant hospital og afdeling mhp., at tekst slettes af en kliniker. I skrivende stund er antallet stærkt faldende – den seneste måned er der således alene identificeret 7 nytilkomne patienter for Region Hovedstaden.

Ad 6. Majorincident den 25. juni og fejl i Sundhedsplatformen vedrørende påsætning af slutdato for alle lægemiddelordinationer


I forbindelse med opdatering af systemet opstod en fejl, der bevirkede fluktuerende problemer med opdatering af FMK. For at rette denne fejl blev der gennemført en akut ændring, som bevirkede, at der for alle Nye ordination af lægemidler, blev påtvunget en udløbsdato på ordinationen. 

Fejlen havde stået på i fem timer, da den blev opdaget og rettet. Der blev efterfølgende udsendt lister til hospitalerne indeholdende ca. 1.400 patienter, hvor det enkelte hospital skulle sikre, at udløbsdato blev slettet.

Der er beskrevet utilsigtede hændelser, hvor patienten har fået forsinket administration af lægemidler. Der er ikke rapporteret utilsigtede hændelser, hvor patienter er blevet skadet som følge af den påtvungne udløbsdato.

Ad 7. Ny version af LPR 3 og SP2018

Der er i regi af de tværregionale LPR3 og SP2018 projekter arbejdet med at imødegå problemer, der kan påvirke patientsikkerheden i forbindelse med opdateringen til LPR3/SP2018. Regionernes patientsikkerhedsorganisationer har identificeret arbejdsflow og funktioner, der vurderes risikofyldte. Disse er kvalificeret af byggeteams samt test-, uddannelses- og  implementeringsorganisationen, som vil have særligt fokus på disse. 

Risikoen på delområder vil i perioden frem mod november 2018 kunne ændres i takt med at gennemført konfiguration af systemet, fx i forbindelse med, at testen viser fejl. Hvis teknisk fejlrettelse viser sig vanskelig, eller en ny løsning påvirker arbejdsgangene, vil det blive opsamlet i uddannelsesorganisationen.

I forbindelse med slutbrugertest, vil opsamling på risikoområder ligeledes kunne medføre ændringer i konfiguration, uddannelsesmateriale, samt eventuelt påvise behov for on-site support i forbindelse med implemente-ringen.

Ny implementeringsplan og dato for SP 2018 opgradering afventer endelig beslutning, da LPR3 efter fælles aftale mellem Danske Regioner og Ministe-riet er udskudt til første kvartal 2019.

Fremtidig rapportering

Styrelsen vil iht. gældende aftale modtage næste statusnotat om 3 måne-der. Jf. tidligere spørgsmål ønsker administrationen svar på, om notaterne er for omfattende/detaljerede.

Administrationen ønsker, at Styrelsen tager stilling til, hvornår disse regelmæssige statusbeskrivelser kan indstilles.


Redaktør

Kommentarer 

Du skal være logget ind for at benytte denne funktionalitet.

Opret profil
RSS kommentarspor Tilmeld kommentarspor