Status for patientsikkerhed i Sundhedsplatformen januar

Se notatet, som er sendt til Styrelsen for Patientsikkerhed.

​Følgende notat er 12. januar 2018 sendt til Styrelsen for Patientsikkerhed.


Til: Styrelsen for Patientsikkerhed
Hermed fremsendes Region Hovedstadens statusnotat vedr. Sundhedsplatformen.
Siden sidste statusnotat er Sundhedsplatformen implementeret i Region Sjælland og projektorganisationen er overgået til drift.
I dette statusnotat vedr. Sundhedsplatformen redegøres for

1. Manglende afsendelse af afvisningsbreve
2. Status på prøver-, prøvesvar - Task Force og analyser
3. Svar på styrelsens spørgsmål vedr. øvrige prøvesvar
4. Nedetid d. 6. december
5. Fejl i kemoprotokoller børn
6. Kliniske databaser – status for integrationer til SP
7. Fremtidig rapportering.

Ad 1. Manglende afsendelse af afvisningsbreve

Sundhedsplatformens monitoreringssystem og løbende analyser/opgørelser har i no-vember identificeret en større mængde afvisningsmeddelelser eller -breve, som ikke er korrekt afsluttede i Sundhedsplatformen efter afdelingens modtagelse af en henvis-ning. Der er således ikke tale om systemfejl, men om at fastlagte arbejdsgange ikke er fulgt. Det kan betyde, at afvisningsbrevet ikke er afsendt til henvisende læge, eller at det er afsendt på anden måde end den i Sundhedsplatformen foreskrevne.

Problemet har mange ligheder med tilsvarende situation i september 2017, omtalt i regionens statusnotat af 13. oktober 2017.

Sundhedsplatformen har derfor igen kontaktet hospitalsdirektionerne og trukket lister over patientforløb, som undersøges i de berørte kliniske afdelinger mhp. at fastslå om afvisningsbrev er afsendt eller ej, om relevante patienter er kommet i forløb, om pati-entrettigheder er overtrådt, og om der er sket patientskade som følge af evt. forsinkelse af behandlingsstart.

Oprydningsarbejdet med gennemgang af samtlige ikke-håndterede afvisningsmedde-lelser pågår fortsat. Der er fortsat ikke rapporteret UTH eller tilfælde af betydelig for-sinkelse i behandlingsforløb for patienterne.

Materiale til at understøtte den korrekte håndtering af arbejdsgangen i Sundhedsplat-formen er udarbejdet, og programmet er i dialog med hospitalerne om ansvar for lø-bende lokal monitorering af området.

Ad 2. Status på prøver, prøvesvar – Task force og analyser

Idet der her henvises til redegørelse i notat af 22. december følger nedenfor opsumme-ring af Task Force arbejdet omhandlende forsinkede prøvesvar.
Task Forcen blev lukket den 20. december – med et planlagt evalueringsmøde i marts 2018.

Task force mål 1:
Fremsendelse af notifikation til klinikeren i In basket pulje på alle ambulante resultater og alle resultater på indlagte, hvor svaret foreligger efter, at en patient er udskrevet.

Opfølgning:
Der sendes nu en notifikation i In Basket når Labka systemet (det biokemiske labora-toriesystem) automatisk videresender/-bestiller en rekvireret prøve til mikrobiologisy-stemet, når klinikeren har bestilt denne direkte i Labka. Det skal nævnes, at eksiste-rende løsning har sikret, at der sendes notifikation, hvis der bestilles direkte i mikrobi-ologisystemerne eller i patologisystemet.
Løsningen giver dog nogle udfordringer, der håndteres løbende. Hospitalerne er infor-meret om udfordringerne via brev til direktionerne, samt Nyhedsbrev til hospitalernes personale. Udfordringerne vurderes ikke at udgøre en risiko for patientsikkerheden, specielt ikke set i relation til gevinsten ved, at der nu notificeres om alle prøvesvar.

Den væsentligste udfordring er, at 2 % af mikrobiologisvarene bestilt direkte i mikro-biologisystemet, ikke har de nødvendig oplysninger til at blive sendt til afsnittenes resultatpuljer, og derfor sendes til Overafdelingens In Basket pulje, hvorfra de skal vide-resendes.

Task Force mål 2:
At de kliniske IT konsulenter, der støtter afdelingerne i deres arbejde med SP, modtager ekstra uddannelse, således de kan hjælpe afdelingerne.
Opfølgning:
Der er planlagt undervisning af alle Kliniske It konsulenter den 19. januar 2018. Un-dervisningen omfatter forståelse for funktionalitet og arbejdsgange, samt fokus på an-vendelse af ledelsesinformationsværktøjet In Basket Dashboard.

Task Force mål 3:
Det enkelte hospital sikres, ved hjælp af monitorering af data, et overblik over, afde-linger, som har udfordringer med gældende arbejdsgange.
Opfølgning:
Hospitalerne informeres i uge 2, om SP muligheder for at hjælpe, f. eks. kan der afta-les automatiseret oprydning af allerede kvitterede prøver.

2. Øvrige prøvesvar
Der kan ikke tilføjes nye bemærkninger til Sundhedsplatformens svar i notat af 21. de-cember 2017. I notatet blev det bl.a. oplyst, at der siden implementering af SP har der været udfordringer med håndtering af prøvesvar. I forbindelse med implementering på hospitalerne, har der været særligt fokus på notifikation af prøvesvar, for at sikre ret-telser af de fejl og uhensigtsmæssigheder, der har vist sig ved implementering af funk-tionaliteten.

Som resultat af dette fokus, er der godkendt en ændring af Sundhedsplatformens ”routningsdesign”, som er reglerne for hvem, der skal modtagne notifikation for hvilke prøve. Det nye design er en udviklingsopgave for EPIC og vil skulle udsættes for en omfattende test.
Status og plan for udviklingen er
  • Design godkendt november 2017
  • Udvikling afleveres af EPIC december 2017
  • Test januar 2018
  • I produktion, når testen er godkendt

Der har fra Sundhedsplatformen start været etableret overvågning af In Basket notifikationer, der af ikke havde en modtager. Sådanne notifikationer håndteres manuelt fra den centrale systemforvaltning.

På afdelingsniveau sikres, at modtagne In basket notifikationer håndteres, ved at en af afdelingen udpeget person overvåger data herfor i In Basket Dashboard.

Ad 3. Svar på styrelsens spørgsmål vedr. øvrige prøvesvar

Styrelsen har i svar af 4. december 2017 ønsket en foreløbig tilbagemelding om ”øvrige prøvesvar”:

1. Hvor mange forsinkede prøvesvar det omhandler
2. Hvilke hospitaler der er berørt af problemet
3. Hvorvidt der har været patientskader som følge af forsinkede prøvesvar

Spørgsmål 1 og 2 er besvaret og spørgsmål 3 er delvist besvaret i fremsendt notat af 21. december. Heri gøres rede for, at der ved en gennemgang af alle hændelser findes

2 tilfælde, hvor UTH teksten ikke kan afklare patientforløbet. På den baggrund kan det ikke udelukkes om der er sket patientskade grundet ikke -rettidigt håndteret prøvesvar.

Gennemgangen af de 2 hændelser, som fandt sted forud for ændringer i Sundhedsplatformen, viser at en patient må overflyttes til højere behandlingsniveau grundet forsinket reaktion på mikrobiologisk prøvesvar. Det kan på nuværende tidspunkt ikke med sikkerhed udelukkes, om patienten har lidt skade. Desuden viser gennemgangen, at en patient forsinkes 2 uger i et kræftpakkeforløb.

Oplysningerne ovenfor er uddraget fra de rapporterede utilsigtede hændelser, hvorfor regionen ikke kan videregive yderligere oplysninger om indholdet i hændelserne.

Ad 4. Nedetid d. 6. december

SP oplevede den 6. december, et syv timer langt nedbrud i forhold til at kunne mod-tage meddelelser fra en række integrationer/andre IT systemer, herunder parakliniske systemer. Det betød, at læger, sygeplejersker og afdelinger på sygehusene i de to regioner ikke kunne bestille og se svar i Sundhedsplatformen for blandt andet blodprøver, EKG og røntgenundersøgelser, samt at kommunikationen med primær sektoren via MED COM ikke fungerede. I den periode, hvor integrationen ikke fungerede, kunne der bestilles prøver i de separate parakliniske systemer, og her kunne der også ses prø-vesvar ved særskilte opslag.

Sygehusene anvendte nødprocedurer i perioden. Den øvrige journalfunktionalitet i Sundhedsplatformen fungerede og patienterne mær-kede ikke noget til nedbruddet.

Personalet på hospitalerne og de praktiserende læger fik besked med det samme. Tilsvarende blev meldingen sendt til de kommunale systemadministratorer med besked om at orientere hjemmeplejen i kommunerne om, at de skulle gå i nødprocedure og kontakte sygehusene ved manglende oplysninger i relation til indlæggelse eller udskrivelse.

Fejlen til nedbruddet skyldes formentlig en flaskehals af data, og blev rettet efter ca. 7 timer. Der er ikke rapporteret om fejl, UTH eller patientskade som følge af nedbruddet.

Der er, som nævnt i tidligere statusnotat til styrelsen, etableret omfattende procedurer og redskaber til håndtering af forskellige typer af nedetidssituationer, der er til rådighed i alle afdelinger.

Ad 5. Fejl i kemoprotokoller børn

Ifm. krav fra produktionsapotekerne om at opsætte standarddoser på cytostatika og biologiske lægemidler til voksenområdet, blev der gennemført hurtige tilpasninger i Sundhedsplatformen kort forud for Region Sjællands implementering af Sundheds-platformen. Der opstod dermed en fejl, der betød, at voksenstandarddoseringer blevsammenblandet med børnedoseringer gældende i pædiatrien. Kontrol- og validerings-processer efter opsætningen blev ikke gennemført som vanligt pga. tidspres.

Relevante afdelinger blev kontaktet, og fejlen blev hurtigt korrigeret. Alle aktive pati-entbehandlinger, indeholdende de berørte kemoterapiplaner, blev gennemgået og kor-rigeret manuelt i samarbejde med klinikere.
Der er i perioden rapporteret UTH – ingen af disse angiver skade på patienten.
UTH vedrører primært konstaterede fejl doseringsintervaller og afrundingsfejl (afrun-ding til nærmeste ml). I de fleste tilfælde blev fejlen opdaget før den nåede patienten, men der var også få tilfælde, hvor patienten fik blandingen. 

Patienterne har fået mellem 0,7 -5,7 %  i afvigelse fra tilsigtet dosis ( hvor der enten er givet for lidt dvs. en afvigelse på under 1% af den ordinerede mængde, eller hvor der er givet for meget dvs. op til en afvigelse op til 5,7 % af den ordinerede  mængde). 

Det er den kliniske vurdering at en enkelt dosisafvigelse i ovennævnte størrelsesorden ikke har skadelig effekt.

Programmet har primo januar afholdt afsluttende og opsamlende møde med implicerede børneafdelinger for dels at følge op på sagen, dels drøfte det fremtidige arbejde med at bygge yderligere funktionalitet i relation til kemoterapi til børn og aftale forholdsregler, der sikrer, at tilsvarende fejl ikke vil kunne ske fremadrettet, herunder hvordan kontrol- og valideringsprocesser skal gennemføres.

Ad 6. Kliniske databaser – status for integrationer til Sundhedsplatformen

Som rapporteret tidligere, har etableringen af integrationen til de kliniske databaser været mere udfordrende end oprindeligt antaget, hvilket bl.a. skyldes en væsentlig større kompleksitet i databaseindberetningerne samt en mangelfuld dataspecifikations-krav fra de enkelte databaser.

I 2017 havde SP programmet 5 kvalitetsdatabaser og 2 registre i drift. Herudover blev der i 2017 lavet understøttende funktionalitet for 3 LPR-baserede kvalitetsdatabaser og 3 LPR-baserede registre. Der arbejdes fortsat på at forbedre integrationen for databa-sen for ”Tvang i psykiatrien”.

Desuden er der udarbejdet en rapport i Sundhedsplatformen ”Patientkontaktens Diag-noser”, som kan bruges til at fremsøge de patienter, der bør indberettes til en database, såfremt inklusionskriterierne er diagnosekoder. Over sommeren blev denne rapport suppleret med træk på procedurekoder, hvilket var et stort fremskridt for de registre-ringsansvarlige. Rapporten er aktuelt ude af produktion på grund af fejl, men der arbejdes på en erstatning.

Status
SP understøtter nu 12 kliniske databaser og nationale registre får automatisk overført indtastede data fra Sundhedsplatformen.

Det drejer sig om:
1. Dansk Anæstesi Database
2. Dansk hjerteregister: data til 3 ud af 5 underregistre (PCI, KAG og Hjerte-CT)
3. Sengepladsregisteret
4. Bivirkningsregisteret

Data overføres også til 8 kliniske kvalitetsdatabaser/nationale registre, som får deres primære data via LandsPatientRegistret (LPR). Når de relevante data registreres i SP via SKS-koder, overføres de til LPR og derfra videre til databasen/ registret. Det gælder følgende databaser/registre:

1. Dansk Intensiv Database
2. Organdonationsdatabasen
3. Cancerregisteret
4. Fødselsregistret/Medicinsk Fødselsregister
5. Abortregisteret
6. National database for Søvnapnø
7. Tidlig graviditet og Abort Kvalitetsdatabase
8. Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler.

Der er nedsat en tværregional arbejdsgruppe med medlemmer fra kvalitetsorganisatio-nerne i Region Sjælland og Region Hovedstaden, repræsentant fra Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram og medarbejdere fra Sundhedsplatformen, som har ar-bejdet med at udvikle hjælpeværktøjer til manuel indtastning for 45 databaser. Arbej-det kan tilgås på https://www.regionh.dk/til-fagfolk/Sundhed/kvalitet/Sider/Dataindbe-retning-til-kliniske-kvalitetsdatabaser.aspx.

Det videre integrationsarbejde afhænger dels af LPR 3 og dels af det standardiseringsarbejde som pågår i regi af RKKP vedr. de nationale kliniske databaser.

Ad 7. Fremtidig rapportering

Administrationen afslutter nu den hyppige rapportering til Styrelsen, da akutte tiltag og opfølgninger vedr. prøver og prøvesvar er afsluttet.

Iht. tidligere aftaler vil Styrelsen modtage næste statusnotat om 3 måneder. Jf. tidligere spørgsmål ønsker administrationen svar på, om notaterne er for omfattende/detaljerede.

Endelig ønsker administrationen, at Styrelsen tager stilling til, hvornår disse regelmæssige statusbeskrivelser kan indstilles


Redaktør