Status for patientsikkerhed i Sundhedsplatformen

​Region Hovedstaden har sendt redegørelse til Styrelsen for Patientsikkerhed 
om analyse af tre utilsigtede hændelser, der har medført patientskade pga. forsinkede reaktioner på prøvesvar. Desuden orienteres om en fejl i integrationen til det Fælles Medicin Kort (FMK). 

Region Hovedstaden har 21. december sendt følgende svar på brev af 15. december 2017 vedr. Sundhedsplatformen til Styrelsen for Patientsikkerhed.

Styrelsen anmodede i brevet om følgende beskrivelser, senest d. 21. december:
  • 1. Forsinkede prøvesvar: Status for om handleplaner er igangsat eller om regionen anser problemstillingen omhandlende forsinkede prøvesvar for løst
  • 2. Redegørelse for, hvordan regionen vil sikre, at alle patienter fremadrettet får korrekt prøvesvar til tiden.
Øvrige prøvesvar:
  • Hvor mange forsinkede prøvesvar det omhandler
  • Hvilke hospitaler, der er berørt af problemet
  • Hvorvidt der har været patientskader som følge af forsinkede prøvesvar
Disse svar havde administrationen, i svar af 4. december 2017, henvist til at redegøre for i redegørelse, der fremsendes primo januar 2018, men styrelsen ønsker en foreløbig tilbagemelding nu.

  • 3. Fejl i Sundhedsplatformen vedr. manglende behandlingsslutdato i tids-begrænsede lægemiddelordinationer på FMK.

1. Forsinkede prøvesvar

Indledningsvist skal præciseres, at prøvesvar ikke er forsinket i Sund-hedsplatformen (SP), men at prøvesvar håndteres forsinket af forskellige årsager jf. analyserne. Endvidere henledes opmærksomheden på, at med de gamle IT systemer var forsinket håndtering af prøvesvar forholdsvise hyppige skadevoldende hændelser.

På baggrund af analyserne er der igangsat handleplaner på afdelingerne og hospitalerne, der skal løse de udfordringer, der er skyld i patientskaderne. Desuden er der som tidligere beskrevet nedsat en Task force, der har til opgave at samle op på de utilsigtede hændelser og mere komplekse problemstillinger, der er relateret til bestilling og svar på prøver i hele regionen. Formålet er at nedbringe fejl, udrede mangler i SP samt fokusere på korrekt og optimeret brugeranvendelse. Der vil være sammenfald mellem Task forcens arbejde og de handleplaner, der er igangsat i forbindelse med analyserne af de tre patientskader.

Senere i notatet redegøres yderligere for Task Force arbejdet.

2. Øvrige prøvesvar

Siden implementering af SP har, der været udfordringer med håndtering af prøvesvar. I forbindelse med implementering på hospitalerne har der været særligt fokus på prøvesvar, for at sikre rettelser af de fejl og uhensigtsmæssigheder, der har vist sig ved implementering af funktionaliteten.

Der er ligeledes løbende tilrettet i funktionaliteten. Regionen tillader sig at repetere, at der i SP indgår en række helt nye processer og arbejdsflow for bestilling og håndtering herunder for kvittering af prøvesvar - dette for at understøtte overblik og rettidig håndtering af prøve- og undersøgelsessvar.
Herudover skal SP via IT-snitflader kommunikere med regionens særskilte IT-systemer for klinisk biokemiske prøver, mikrobiologiske prøver, patologi-ske prøver, immunologiske prøver samt billeddiagnostiske undersøgelser

Regionen kender ikke antallet af prøvesvar, der er håndteret forsinket.
Til Styrelsens orientering gøres i figur 1 rede for antal hændelser vedr. prøvesvar samt alle UTH før og efter implementering af SP i Region Hovedstaden.
Det bemærkes, at der er et markant fald i rapportering af hændelser vedr. prøvesvar efter implementering af SP, hvilket tillige er gældende for det samlede antal rapporterede hændelser.

Antal UTH vedr. prøvesvar i Region H 
  • 26. maj 2016 – 19. dec. 2017 (efter impl. af SP) - 547
  • 1. januar 2015 – 20. maj 2016 (før impl. af SP) - 2.899

Samlet årlig opgørelse af UTH (alle hændelser) i Region Hovedstaden
  • 21. maj 2016 – 21. maj 2017 (efter impl. af SP) - 17.003
  • 21. maj 2015 – 21. maj 2016 (før impl.af SP) - 21.564

Hvilke hospitaler er berørt af problemet

Der er tale om et generelt problem, der kan opstå på alle hospitaler.
Patientskader som følge af forsinket håndtering af prøvesvar
En gennemgang af alle hændelserne viser 2 tilfælde, hvor man på UTH teksten ikke kan afklare patientforløbet.
 
Regionen har bedt hospitalerne gøre rede for, hvorvidt hændelserne har medført forsinket behandling eller anden skade for patienterne.

Oplysningerne ovenfor er fra de utilsigtede hændelser, hvorfor regionen
ikke kan videregive yderligere oplysninger om indholdet i hændelserne.
Redegørelse for hvordan regionen vil sikre, at alle patienter fremadrettet får korrekt prøvesvar til tiden.

Task force

Regionen har i tidligere notat gjort

Task Force analyserer de organisatoriske og tekniske problemstillinger med henblik på at nedbringe fejl, udrede mangler i SP samt fokusere på korrekt og optimeret brugeranvendelse i forhold til prøvesvar i SP. Task Force forventer at afslutte arbejdet i indeværende år med en plan for opfølgning i forhold til den organisatoriske indsats på hospitalerne i 2018.

De foreløbige tilbagemeldinger fra Task Force er at, der er følgende udfordringer på området:

1. Af patientsikkerhedsmæssige årsager er det besluttet, at prøvesvar ikke går til en enkelt læge – altså den læge, der har bestilt prøven – men til en pulje af læger, som på den måde kan håndtere prøvesvar for hinanden fx i tilfælde af ferieafholdelse. Udfordringen er i den forbindelse, at lægen kan opleve, at denne ikke modtager en personlig notifikation i InBasket (Indbakken) om et prøvesvar som de forventer, selv om notifikationen om prøvesvar faktisk er leveret til den aftalte InBasket pulje. 

Dette skyldes primært organisatoriske forhold – enten relateret til lægernes forståelse af In Basket-funktionaliteten, eller at lægerne ikke er tilknyttet de korrekte puljer i InBasket. Der er desuden tekniske forhold som gør, at notifikation af visse prøvesvar ikke sendes til InBasket. Der er foretaget en opdatering 08.12.17, som løser dette for en del af prøverne, og en anden opdatering sættes i drift senere i december.

2. Det er en udfordring, at der er etableret en eller flere InBasket-puljer til hvert afsnit iht. afdelingernes behov. Afdelingerne tilknytter selv klinikere til puljerne.

  • a. For ambulante prøver gælder, at de læger som er tilknyttet In basket puljen for det ambulante afsnits resultater (resultatpuljen), modtager en notifikation om svar for ambulante prøver bestilt i sengeafsnittet.

  • b. For indlagte patienter, hvor prøvesvaret kommer efter at patienten er udskrevet, sendes notifikation til sengeafdelingens InBasket.

  • c. Prøvesvar på indlagte patienter i øvrigt, skal ses og signeres i patientens journal.

3. Der er en række arbejdsgange der skal være gennemføres korrekt for at puljerne kan fungere efter hensigten. For eksempel skal InBasket administrator vedligeholde afdelingernes puljer, så de relevante klinikere notificeres om prøvesvar. Klinikerne skal vide hvilke meddelelser, der kommer til hvilke puljer, og dermed være med til at sikre at de er medlem i de relevante puljer. InBasket administratoren overvåger puljerne både mht. at de relevante læger er tilknyttet og at der reageres på notifikationerne. Der er derfor udviklet oversigter (rapporter i dashboard), som gør det muligt at foretage denne overvågning. Hvis der findes pul-jer uden medlemmer, sendes et prøvesvar til en opsamlingspulje, som løbende overvåges.

På baggrund af de udfordringer, der er med prøvesvar i SP, har Task force udarbejdet planer for at sikre, at personalet benytter In Basket hensigtsmæssigt. Desuden er der igangsat gennemgang af om puljeopsætningen er korrekt i samarbejde med afdelingerne. De kliniske IT-konsulenter i SP-supportorganisationen gennemfører desuden uddannelsesaktiviteterne, og kvalitetssikring udføres i samarbejde med risikomanagere på hospitalerne. Når Task Force har afsluttet sit arbejde, kan der igangsættes flere aktiviteter.
Notifikationer i In Basket – tekniske udfordringer

Når en prøve/undersøgelse bestilles i SP oprettes en entydig reference – et såkaldt Order ID. Order ID skal benyttes i kommunikationen med systemer udenfor Sundhedsplatformen – såkaldte 3. partssystemer. Når svaret kommer tilbage fra et 3. partssystem (fx laboratoriesystemet), kobles svaret til bestillingen vha. Order ID. Denne sammenkobling er grundlaget for at placere en notifikation i den korrekte In Basket.

Nogle prøvesvar mangler Order ID, hvilket har skabt udfordringer for håndtering af prøvesvarnotifikationer. Det sker, når prøver ikke er bestilt korrekt i SP, men er bestilt direkte i 3. partssystemer og således uden om SP. Når 3. partssystemer automatisk videresender bestillinger til et andet 3. partssystem (fx når laboratoriesystemet sender en bestilling videre til mikrobiologisystemet), kan 3. parts systemerne ikke i alle tilfælde medsende Order ID.

For mikrobiologi- og patologisystemerne ”matches” svar uden Order ID, ved at gennemgå er række andre parametre. Dette blev indført over sommeren 2017 på baggrund af indberetninger af om mulig patientskade på grund af oversete svar. Ved opdateringen den 8.12.2017 vil dette også gælde for klinisk biokemisystemet i Region Hovedstaden. På den måde udspændes ”et sikkerhedsnet” under klinikerne, således at de modtager en notifikation i InBasket, selv om bestillingen ikke er foretaget i SP.

En anden udfordring er, at systemet forudsætter, at signering for ambulante prøvesvar sker via InBasket. Hvis man i stedet signerer meddelelser ved at beskrive det i et notat eller benytter funktionen ”Resultatgennemgang”, som er forbeholdt indlagte patienter, slettes notifikation i InBasket ikke. Dermed vil der ligge resultater i InBasket, som faktisk er signeret et andet sted.
Task Force har udarbejdet planer for at rydde op i denne type notifikationer, så InBasket er overskuelig og ikke indeholder irrelevante meddelelser. Oprydningen vil foregå i samarbejde med de enkelte afdelinger.

Den samlede indsats ift. prøvesvar.

I Task Force monitoreres og rapporteres på løsninger på de tekniske udfordringer – herunder opdateringerne den 8.12 og en opdatering senere i december, som skal rette en fejl i mapningen til In Basket for billeddiagnostiske svar.
Der udarbejdes endvidere en plan for oprydning i In Basket. Dette vil blive kommunikeret ud til hospitals- og afdelingsledelser.

Der følges desuden op på de organisatoriske udfordringer. Dette sker i et tæt samarbejde med hospitalerne. På baggrund af analysen i Task Force udarbejder SP et katalog over anbefalede puljeopsætninger og arbejdsgange i forhold til vedligeholdelse af puljer. Kataloget udmøntes i en plan for hospitalerne i Region Hovedstaden, hvor der i samarbejde med de klini-ske IT-konsulenter, gennemføres et ”serviceeftersyn” af puljeopsætning samt foretages uddannelse af sekretærer og klinisk personale herunder i brug af Oversigt/Dashboards til monitorering af InBasket puljer ift. ikke håndterede InBasket meddelelser.

Task Force forventes afsluttet ved udgangen af 2017, hvor de presserende problemstillinger i forhold til patientsikkerhed og håndtering af prøvesvar forventes løst. Erfaringerne fra Task Force deles løbende med Region Sjælland.
SP er opmærksom på, at arbejdsgangene med svarsignering er tunge og tidskrævende i ambulatorierne. I den kommende driftsorganisation vil der arbejdes videre med optimering af arbejdsgangene med signering og ensretning af disse mellem indlagte og ambulante patienter.

3. Fejl i Sundhedsplatformen – slutdato på tidsbegrænsede ordinationer overføres ikke til FMK


Fejlen blev opdaget sent d. 27. november og udbedret/stoppet natten til d. 28. november. Fejlen opstod som følge af arbejdet med en opdatering, og har påvirket driftsmiljøet i perioden 15. – 27. november. Fejlen omfattede alle hospitaler og afdelinger i Region Hovedstaden og Region Sjælland, der netop havde taget Sundhedsplatformen i brug d. 25. november. Fejlen ramte både forløb afsluttet efter udskrivelse og ambulante besøg. Der var i alt tale om 4.860 lægemiddelordinationer til 2.779 patienter.

Beskrivelse af fejl

Fejlen indebærer, at lægemiddelordinationer med en af hospitalslægen fastsat behandlingsslutdato overføres til FMK ifm. ajourføring, uden at behand-lingsslutdatoen fremgår af FMK. Ordinationen fremstår således som tids-ubegrænset på FMK. Når det planlagte tidspunkt for seponering af læge-middelordinationen oprinder, vil doseringsoplysninger på lægemiddelordinationen i FMK forsvinde, men lægemiddelnavn og styrke vil fortsat fremgå af FMK. Sluttidspunkt fremgik ikke af medicinlister udskrevet fra FMK.

Andre elektroniske systemer (praksissektor og hjemmepleje) vil, når de henter FMK, få besked om dosissluttidspunktet, og hvis lægemiddelordinationen er afsluttet kan praktiserende læger og hjemmeplejen i eget system se, at doseringen er afsluttet. Hjemmeplejen kan således ikke dokumentere dispensering og administration af det seponerede lægemiddel. Ved genindlæggelse eller ambulant besøg på hospital, vil ordinationen ikke blive vist efter udløb af ordinationen.
Sagen er afsluttet og resultatet af kontrol og gennemgang, viser at:

  • Gennemgang af ordinationerne har ikke afdækket patientskader. Mange patienter havde selv stoppet medicineringen rettidigt iht. de instrukser de havde fået ved udskrivelsen/det ambulante besøg. I nogle tilfælde havde patienter selv kontaktet afdelingen. Der blev udført rettelser i relevante ordinationer på FMK on-line (dvs. de ordinationer, hvor det ordinerede sluttidspunkt var overskredet på kontroltidspunktet). En del ordinationer havde dog først sluttidspunkt om 2 – 8 måneder.

  • 1 patient på et af hospitalernes kontrolliste er afgået ved døden i perioden. Patienten, en 90 årig kvinde med kendt Mb. Alzheimer, blev indlagt medio november pga obstipation og dehydrering. Hun blev udskrevet til hjemmet d. 20. november, havde bl.a. fået ordineret kaleorid 750 mg x 2 i 3 dage p.g.a. lavt sekalium under indlæggelsen. Dødsfaldet blev opdaget d. 8. december ifm. gennemgang af hospitalets kontrolliste og forsøg på opringning til patienten mhp. at afdække om patienten havde indtaget medicinen. De pårørende oplyste, at patienten var afgået ved døden den 8. december om morgenen. Det blev senere oplyst, at hun de sidste uger pga afkræftelse ikke havde spist og drukket og formentlig heller ikke taget sin medicin.

    Hospitalet anmeldte dødsfaldet til politiet. Administrationen blev orienteret af hospitalets direktion og underrettede herefter telefonisk Styrelsen for Patientsikkerhed om dødsfaldet. Styrelsen anmodede derefter politiet om udførelse af et medikolegalt ligsyn. Det antages, at dette er foretaget, men resultatet heraf kender hverken hospitalet eller administrationen.

Forløb:

  • 27. november: Fejl opdages
  • Natten til 28. november: Fejlen er stoppet
  • 28. november: Patient- og lægemiddelister udtrukket fra Sundheds-platformen
  • 28. november: Lægemidler på listen gennemgås og risikoklassifice-res af klinisk farmakolog
  • 29. november: Information og advarsel udsendes til alle hospitaler i begge regioner
  • 29. november: Der lægges advarsel og information om fejlen til praktiserende læger og speciallæger på www.sundhed.dk
  • 30. november: Der er rapporteret en række incidents og 4 UTH – med manglende dato på printet patientliste - ingen rapporterede skader
  • 1. december: Hospitals- og afdelingsspecifikke lister med patient ID koblet til lægemiddelordinationer udsendes til klinikergennemgang
  • 1.– 15. december: Lister gennemgået af hospitaler
Redaktør