Status på patientsikkerheden i Sundhedsplatformen

​Der har fortsat ikke været konstateret patientskader i forbindelse med implementeringen af Sundhedsplatformen. Læs her seneste rapport til Styrelsen for Patientsikkerhed.

Styrelsen for Patientsikkerhed ønsker en månedlig status på implementeringen af Sundhedsplatformen, herunder særligt fokus på fejlretninger i systemet med betydning for patientsikkerheden. Styrelsen ønsker ligeledes løbende at blive orienteret om patientskader af betydelig karakter, som kan sættes i forbindelse med Sundhedsplatformen.

Til: Styrelsen for Patientsikkerhed:

Hermed følger rapportering om status for implementering af Sundhedsplatfor-men i Region Hovedstaden, for perioden 2. marts til 25. april 2017.

Styrelsen har i brev af 20. april, desuden bedt om yderligere redegørelser på bag-grund af møde med medarbejderrepræsentanter fra Rigshospitalet d. 31. marts.

Det drejer sig om spørgsmål vedr.
  • Uddannelse af medarbejdere
  • Ventetid i Akutklinikken på Glostrup matriklen
  • Sundhedsplatformens automatiske pausering af medicin ved flytnin-ger/overgange samt
  • Sundhedsplatformens indflydelse på ventetid for patienter generelt.

Se afsnit 1.4 for besvarelse af disse spørgsmål.
Da der har været ganske kort tid til besvarelsen er denne kortfattet.
Svar på spørgsmålet om Sundhedsplatformens generelle betydning for ventetid til udredning og behandling eftersendes snarest.

Programmets overordnede status

Der har fortsat ikke været konstateret patientskader som følge af implementering af Sundhedsplatformen. Implementeringen følger fortsat tidsplanen, og som plan-lagt tog tre yderligere hospitaler systemet i brug den 18. marts 2017. Den 20. maj 2017 forventes de sidste hospitaler i Region Hovedstaden at tage Sundhedsplat-formen i brug.

Sammenlignet med tidligere implementeringer er antallet af rapporterede incidents ifm. den seneste implementering på 3 hospitaler mindre, hvilket indikerer at væ-sentlige fejl og uhensigtsmæssigheder i Sundhedsplatformen er rettet.

1.1 Fejl

Der har været arbejdet med følgende patientsikkerhedssager i Sundhedsplatform-sprogrammet den sidste måned:

Overflytning af patienter: Der er sat skærpet fokus på overflytning mellem hospi-taler, afsnit og afdelinger, da der er rapporteret om brugervanskeligheder i disse arbejdsgange, herunder i processer vedr. patientens lægemiddelordinationer, der pauseres ved flytninger. Arbejdsgangene evalueres kontinuerligt med repræsen-tanter fra hospitalerne, som har fokus på arbejdsgangen og læring lokalt. Derud-over orienteres der gennem nyhedsbreve i forskellige fora. I implementeringsperioderne er der derudover intensiveret opfølgning på netop dette tema ved superbrugere i de kliniske afdelinger.

1. Manglende fremsendelse af afvisningsbreve i forbindelse med opfølgning på henvisninger (Et afvisningsbrev sendes til henviser og/eller patient, når afdelingen har modtaget en henvisning, som afdelingen af forskellige årsager ikke kan godkende).

Der har været identificeret et problem med, at visse afvisningsbreve ikke afsen-des, selvom at det for klinikeren ser sådan ud. Problemet er blevet analyseret og det har vist sig, at fejlen i de fleste tilfælde skyldtes brugerfejl, idet brugeren brugte en forkert skabelon. I enkelte tilfælde skyldtes problemet, at en konkret afdeling ikke var sat korrekt op i distributionslisten. Dette er nu rettet og pro-grammet er i dialog med det konkrete hospital, der kan gensende brevene. Der pågår udredning af, om patientrettigheder er overtrådt på baggrund af dette.

2. Fejl vedrørende overførsel af dosering fra Sundhedsplatformen til FMK
En teknisk fejl opstået den 2. marts i Sundhedsplatformens FMK har betydet, at lægemiddelstyrke fejlagtigt har kunnet blive forhøjet eller formindsket ved overførsel til FMK og receptudskrivelse fra Sundhedsplatformen. Dette medførte en risiko for over- eller underdosering.

Fejlen blev opdaget den 28. marts og rettet i Sundhedsplatformen umiddelbart efter. 1.210 ordinationer fra perioden er gennemgået, og heraf blev 48 vurderet som potentielt kritiske. Brugere har i alt rapporteret om fejlen fire gange, hvor lægen i alle tilfælde rettede justerede dosis. Der er ikke konstateret patientska-der. Patientsikkerhedsstyrelsen har fulgt sagen særskilt. Sundhedsplatformen har på dette grundlag indført nye og skærpede procedurer omkring test af ny funktionalitet og procedurer generelt i forbindelse med idriftsættelse af sy-stemændringer.
3. Fejl i felt Behandlingsslut ifm. lægemiddelordinationer. 
Ved tidsbegrænsede lægemiddelordinationer, hvor slutdato ønskes anført ifm. ordinationen, kan denne anføres på to måder i Sundhedsplatformen. Anføres dato i feltet Behandlingsslut har det vist sig at ordinationen stadigt fremgår i medicinmodulet som aktiv ordination efter slutdatoen. Fejlen blev rettet den 25. marts og det nævnte felt er gjort inaktivt. Der blev identificeret berørte lægemidler og hos-pitalerne har udfra lister over lægemidler og CPR gennemgået patienternes medicinering. Samlet er under 100 patienter berørt af fejlen. Fejlen har ikke medført patientskade.

4. 13 henvisninger er ved en fejl sendt via Sundhedsplatformen til Amager Hvid-ovre Hospital i perioden 27.12.2016 – 15.03.2017, altså på et tidspunkt hvor hospitalet endnu ikke havde taget Sundhedsplatformen i brug. Henvisningerne har ligget inaktive, indtil de afdelinger på Amager Hvidovre Hospital, hvortil henvisningerne var stilet, tog Sundhedsplatformen i brug, d. 18.marts.
Tre patienter er som følge af fejlen ikke blevet rettidigt indkaldt til elektiv ud-redning og behandling, deres forløb er sat i proces og forsinkelsen vurderes ikke at have helbredsmæssige konsekvenser. De øvrige 10 patienter er håndteret i overensstemmelse med deres patientrettigheder og indenfor de gældende tids-frister.

For utilsigtede hændelser på de fem hospitaler, der har taget Sundhedsplatformen i brug - se afsnit 3.

1.2 Status og forberedelse til 4. og 5. implementeringsbølge

Implementeringen af Sundhedsplatformen følger fortsat tidsplanen og den 20. maj 2017 forventes de sidste hospitaler i Region Hovedstaden at tage Sundhedsplat-formen i brug (bølge 4).
I november tages sundhedsplatformen i brug på alle hospitaler i Region Sjælland (bølge 5).
Forberedelserne til bølge 4 og 5 viser stadig den ønskede fremdrift, både fra pro-jekternes og hospitalernes side.
En evt. ændring af implementeringstidspunktet for kommende bølger vil blive vurderet helt frem til implementeringsdøgnet, ligesom ved de tidligere implemen-teringer. Patientsikkerheden har højeste prioritet, og hvis en evt. udsættelse vil væ-re den rette løsning, vil det blive besluttet af programstyregruppen.

1.3 Driften af Sundhedsplatformen og incidents

Driftssikkerhed
Servernes oppetid er fortsat tæt på 100 % på trods af, at Sundhedsplatformen har været utilgængelig 4 gange i den seneste rapporteringsperiode. I ingen af tilfælde-ne skyldtes nedbrudene fejl på serverne, men fejl i procedurer med konsekvens for systemets tilgængelighed. Af den grund har programledelsen i samarbejde med driftsorganisationerne besluttet at skærpe fokus på driftsprocesserne i program-perioden, så der sikres en teknisk stabil drift og brugerne ikke oplever konsekven-ser af bagvedliggende tekniske procedurer.

Rapporterede incidents
Sammenlignet med de tidligere implementeringer er antallet af rapporterede inci-dents omkring den seneste implementering betydeligt lavere set i lyset af at syste-met blev implementeret på 3 hospitaler samtidigt.
Forklaringen herpå er at væsentlige fejl og uhensigtsmæssigheder i Sundhedsplat-formen er reduceret betydeligt, ligesom uddannelsesindsatsen er intensiveret og kvalificeret.

Data viser også en bedre og mere korrekt brug af FMK på bølge 3 hospitalerne end på de første hospitaler, der tog Sundhedsplatformen i brug.

Korrekt brug af FMK og øvrige medicineringsprocesser er dog fortsat et område, hvor brugerne oplever flest vanskeligheder.
Der udestår fortsat en række sager og fejlrettelser, som programmet aktuelt arbej-der med at følge op på. En del af disse skal udbedres af leverandøren af systemet.

Kodning
Det største driftsmæssige problem er fortsat kodningen, dvs. både brugernes an-vendelse af kodefunktionaliteten og fejlbehæftede kontakter, som hindrer umid-delbar afregning.

Programmets medarbejdere har derfor fokus på at foretage tekniske fejlrettelser og optimeringer i kode- og afregningsfunktionaliteten. Der er i marts leveret et stort antal tekniske forbedringer på området, og flere forventes leveret i april. Derud-over understøttes brugernes anvendelse af systemet via nyt undervisningsmateria-le, herunder e-learning og manualer.

1.4 Styrelsens særskilte spørgsmål efter møde med medarbejderrepræsentanter fra Rigshospitalet

Styrelsen har d. 20. april anmodet om at nærværende statusnotat suppleres med svar på nedenstående spørgsmål:
  1. Hvorledes det sikres at nyansatte og andre medarbejdere får dækket deres uddannelsesbehov i relation til brug af Sundhedsplatformen
  2. Hvorledes det sikres at øget ventetid i Akutklinikken ikke bliver en risiko for patientsikkerheden, konkret på Akutklinikken beliggende på Glostrup matriklen
  3. Hvorledes det sikres det at den automatiske pausering af medicin i Sund-hedsplatformen ved overgange ikke medfører fejl i medicingivningen
  4. Hvorvidt patienter på de hospitaler der har taget Sundhedsplatformen i brug, oplever øget ventetid med betydning for patientsikkerheden. Dette gælder både patienter i udredning og behandling for kræft og andre patientgrupper.

Ad 1 Uddannelse
Nyansatte der ansættes på hospitaler efter at hospitalet har taget Sundhedsplatformen i brug, tilbydes løbende pladser på de mange uddannelsestilbud der er etableret for kommende brugere af Sundhedsplatformen. Der reserveres således på hvert kursus pladser til nyansatte fra hospitaler der tidligere har implementeret Sundhedsplatformen. Hospitalerne er bekendte med disse tilbud, men i nogen tilfælde kan resurse knaphed i den enkelte afdeling betyde at uddannelse i brug af Sundhedsplatformen sker lokalt ved sidemandsoplæring eller undervisning ved lokale superbrugere.

Når regionens sidste 2 hospitaler i maj har implementeret Sundhedsplatformen overtages uddannelsesopgaven fra juni 2017 af regionens IT funktion.

Der arbejdes løbende med at fokusere, kvalificere og forkorte de mange uddannel-sesforløb på baggrund af brugernes evaluering.

I løbet af efteråret igangsættes en proces med en større transformation af uddan-nelsesforløbene med fokus på at regionen overgår fra implementerings- til driftsfa-se, Hospitalerne inddrages heri.

Ad 2 Øget ventetid i Akutklinikken på Glostrup matriklen
De problemer, der på mødet blev frembragt af læge (efter aftale med afdelingsledelsen), handlede generelt om de udfordringer, der kan relateres til SP. Disse har, indtil nu, vist sig i form af mere tidskrævende arbejdsgange og vanskeligheder især i snitfladen mellem FMK og Sundhedsplatformen. Dette er Sundhedsplatformen, almen praksis, FMK og direktionerne på både Rigshospitalet og Amager og Hvidovre Hospital i øvrigt blevet orienteret om.
RH-GLO akutklinik har foreløbig imødegået de ekstra udfordringer på følgende vis:
  • sat flere læger i vagt
  • øget speciallægedækning i weekender
  • optimeret arbejdsgange primært i Akutklinikken
  • igangsat forbedringsprojekt
  • optimeret visitering af akutte patienter i hospitalets optageområde.
Mere generelt på Glostrups medicinske afdeling M forsøges patienterne allerede selekteret i visitationen fra Akuthjælpen, herunder Akuttelefonen 1813, ud fra diagnose og symptomer til akutte, sub-akutte og elektive tider for at fordele patienterne mere jævnt.
Med disse tiltag har afdelingen således fokus på, at patientsikkerheden bliver tilgode-set i Akutklinikken.

Ad 3 Automatisk seponering af medicin ved overflytninger/overgange
I Sundhedsplatformen pauseres/seponeres lægemiddelordinationer ifm. overflyt-ninger mhp. at læge i modtagende afdeling skal tage stilling til hvilke ordinationer der skal fortsættes. Der arbejdes på at gøre arbejdsgangene i systemet mere smidi-ge og intuitive og der er udfærdiget undervisningsmateriale, vejledninger og action cards til at understøtte de ønskede arbejdsgange ved overflytning af og modtagelse af patienter fra andre afdelinger/hospitaler med fokus på procedurer for lægemiddelordinationer.

Ad 4 Øget ventetid for patienter på hospitaler, der har taget Sundhedsplatformen i brug
Bl.a. som følge af kodnings- og registreringsfejl i Sundhedsplatformen er der mangel på valide og dækkende data, der kan belyse spørgsmålet grundigt.
Der arbejdes aktuelt med at belyse elementer i spørgsmålet, hvorfor svar ikke kan inkluderes i nærværende statusnotat. Svar må derfor eftersendes.

Det skal dog bemærkes at der ikke er konstateret tilfælde, hvor ’Bekendtgørelse om maksimale ventetider ved behandling for kræft og visse tilstande ved iskæmiske hjertesygdomme' ikke er overholdt.

3. Utilsigtede hændelser på hospitalerne

3.1 Status for Sundhedsplatformen og UTH på Nordsjællands Hospital
Hospitalet implementerede Sundhedsplatformen d. 18. marts.

Utilsigtede hændelser
Der er ikke konstateret alvorlige hændelser med patientskade til følge knyttet til Sundhedsplatformen.
I perioden den 1.3.2017-18.4.2017 er der rapporteret 347 hændelser mod 323 hændelser i samme periode i 2016.

De to perioder sammenlignet svarer til en udvikling i antallet af indrapporterede hændelser 24 hændelser, dvs. 7% stigning.

Umiddelbart er der ikke signifikante forskelle på hovedgruppeniveau, som er:
  • Medicinering
  • Prøver og undersøgelser
  • Behandling og pleje
  • Overlevering af information/dokumentation
  • Henvisninger
For en del af hændelsernes vedkommende er der tale om, at de er relateret til an-vendelse af det nye it-system, og hospitalet arbejder kontinuerligt på at optimere risikobetonede arbejdsgange via miniguides, arbejdsgangsflows m.m.

Efter implementering af Sundhedsplatformen har hospitalet især arbejdet med sik-re arbejdsgange og redskaber for:

Medicinering: Action cards for ordination af variable doser henover døgnet og andre medicineringsarbejdsprocesser der har betydning for overblik og korrekt ordination samt overførsel til FMK.

Flytninger: Hospitalet har udarbejdet og testet flowcharts og ac-tioncards for de væsentligste typer af patientflytnin-ger, til brug for undervisning, som mere overskuelige hjælperedskaber for klinikerne end de der er udfærdiget af programmet. Formålet er at understøtte indlæ-ring og korrekt brug af platformens funktionaliteter ifm. flytninger/overflytninger, da funktionerne ikke opleves intuitive, hvorfor der sker fejl.

Sondeernæring: Videndeling og undervisning i funktionaliteter og do-kumentation og arbejdsgange omkring sondeernæring.

Blodprøvesvar: Samspillet og problemstillinger der opstår i integrati-onen mellem det eksterne laboratoriesystem og Sund-hedsplatformen.

Oversigtstavler: Ifm. implementering manglede en række informatio-ner på oversigtstavler med patientinformationer, hvil-ket i en række situationer indebar reduceret eller manglende overblik over de enkelte patienters aktuelle forløb. Der arbejdes derfor med en anderledes opbyg-ning af tavlerne, men problemet er endnu ikke løst.

3.2 Status for Sundhedsplatformen og UTH på Amager Hvidovre Hospital

Hospitalet implementerede Sundhedsplatformen d. 18. marts.

Utilsigtede hændelser
Der er ikke konstateret alvorlige hændelser med patientskade til følge knyttet til Sundhedsplatformen.

I perioden den 17.03.2017 – 17.04.2017 har hospitalet modtaget 315 utilsigtede hændelser (138 var relaterede til Sundhedsplatformen).

I samme periode for et år siden var antallet af indrapporterede hændelser 213.
De to perioder sammenlignet svarer til en udvikling i antallet af indrapporterede hændelser på 47,9 %.

De væsentligste temaer i UTH er (i øvrigt sammenfaldende med de tværgående Fokusgrupper):
  • Prøver, undersøgelser og svar
  • Medicinering herunder væsker
  • Overlevering af information, ansvar, dokumentation
  • Flytninger, internt og eksternt
  • Henvisninger, ind/udskrivelse og medicinlister
  • Herunder en del netværksudfald, udfordringer med Prøvetagningsblanketter og printeropsætning
Temaerne har rimeligt sammenfald med temaer i samme periode sidste år.
Flere UTH i denne periode er knyttet til implementeringen af Sundhedsplatformen, hvor der har været iværksat hurtig opfølgning i samarbejde med Programmet.

3.3 Status for Sundhedsplatformen og UTH på Bornholms Hospital

Hospitalet implementerede Sundhedsplatformen d. 18. marts.

Implementeringen er overordnet forløbet godt. Der er taget hensyn til implemente-ringen ved planlagt reduktion af planlagte patientforløb samt support til det klini-ske personale. Desuden har der været et stort ledelsesfokus på patientsikkerhed med tværregional koordinering, løbende uddannelsesaktiviteter på nødvendige om-råder og omfattende planlægning.

Utilsigtede hændelser
Der er ikke konstateret alvorlige hændelser med patientskade til følge knyttet til Sundhedsplatformen.

I perioden den 01.03.2017 – 20.04.2017 har hospitalet rapporteret 74 utilsigtede hændelser.

I samme periode for et år siden var antallet af indrapporterede hændelser 64.
De to perioder sammenlignet svarer til en udvikling i antallet af indrapporterede hændelser på 15,5 %.

De væsentligste temaer i UTH er:
  • Medicinering
  • Henvisninger indl/ udskr.
  • Overlevering af information
  • Behandling og Pleje
Temaerne har sammenfald med temaer sidste år.
Der er rapporteret flere behandlings - og pleje hændelser i samme periode i 2017 ift. 2016.

3. 4 Status for drift af Sundhedsplatformen og UTH på Rigshospitalet

Utilsigtede hændelser
Der er ikke konstateret alvorlige hændelser med patientskade til følge knyttet til Sundhedsplatformen.

I perioden den 01.03.2017 – 20.04.2017 har hospitalet modtaget 550 utilsigtede hændelser, heraf var 92 relateret til Sundhedsplatformen.
I samme periode for et år siden var antallet af indrapporterede hændelser 439
De to perioder sammenlignet svarer til en udvikling i antallet af indrapporterede hændelser på 25%

De væsentligste temaer i UTH er:
  • I forhold til de traditionelt rapporterede UTH’er og de overordnede temaer herfor er der ikke sket nogen ændringer.
  • Det rapporterede UTH’er på Sundhedsplatformen tager hovedsageligt ud-gangspunkt i medicinerings processen.
  • Størstedelen af hændelserne relateret til Sundhedsplatformen er baseret på ikke korrekt anvendelse af Sundhedsplatformens funktioner.
Der foregår stadigt, i forlængelse af implementeringsperioden, en række aktiviteter mellem hospitalet og programmet med henblik på at udbedre SP, således at der bliver rettet op på disse problemstillinger.

3.5 Status for drift af Sundhedsplatformen og UTH på Herlev og Gentofte Hospital

Utilsigtede hændelser
Der er ikke konstateret alvorlige hændelser med patientskade til følge, knyttet til Sundhedsplatformen.

I perioden den 01.03.2017 – 20.04.2017 har hospitalet modtaget 477 utilsigtede hændelser.

I samme periode for et år siden var antallet af indrapporterede hændelser 383.

De to perioder sammenlignet svarer til en udvikling i antallet af indrapporterede hændelser på 25%.

De væsentligste temaer i UTH er:
  • Medicinering, herunder væsker
  • Henvisninger, ind/udskrivelser og medicinlister
  • Prøver, undersøgelser og prøvesvar
  • Overlevering af information, ansvar, og dokumentation
  • Behandling og pleje
Redaktør