Rapporteringspligten for utilsigtede hændelser - også kaldet UTH’er - har indtil nu har været afhængig af, hvor i sundhedsvæsenet, man var ansat, men per 1. juli 2023 ændres pligten, og derudover bliver reglerne ens for alle. Det vil sige at alle, der varetager sundhedsfaglige opgaver, skal rapportere utilsigtede hændelser.
Rapporteringspligt for alle i 3 tilfælde
Med de nye regler skal alle, der varetager sundhedsfaglige opgaver, per 1. juli rapportere UTH’er, som passer på en af de tre nedenstående beskrivelser:
1) Utilsigtede hændelser, som har bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren.
2) Utilsigtede hændelser, som kunne have bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren.
3) Utilsigtede hændelser, som efter en konkret vurdering kan bidrage til læring og forbedring af patientsikkerheden, selvom konsekvenserne af de enkelte utilsigtede hændelser ikke er eller kunne have været alvorlige eller dødelige for patienten/borgeren.
Alvorlighedsklassifikationen reduceres til fire kategorier
Sammen med den ændrede rapporteringspligt kommer også en revideret alvorlighedsklassifikation i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD). Medarbejdere, der rapporterer og sagsbehandler UTH’er, vil opleve, at der fra 1. juli opereres med fire alvorlighedskategorier i stedet for fem. Derudover skal der vælges både en faktisk og en mulig konsekvens af en UTH.
Større fokus på at rapportere læringspotentiale
Den nye rapporteringspligt medfører bl.a., at rapportører skal vurdere læringspotentialet i de situationer, hvor en hændelse ikke havde eller ikke kunne have haft alvorlige/dødelige konsekvenser for patienten. Hvor vi før skulle rapportere UTH’er uanset alvorlighedsgrad, skal den enkelte nu i nogle situationer konkret vurdere, om rapporteringen kan bidrage til læring og forbedring af patientsikkerheden.
”Selvom vi ikke forventer massive ændringer i arbejdsgange for rapportering og læring af UTH’er efter ændringen af rapporteringspligten, vil der være behov for formidling af ændringen og justering af, hvordan vi arbejder med UTH’er. Det kan udmønte sig i et øget behov for sparring på tværs,” forklarer Signe Nilli Davidsen, sygeplejerske og regional risikomanager fra Center for Sundhed.
Den ændrede rapporteringspligt er desuden tilpasset en mere proaktiv tilgang til patientsikkerhedsarbejdet, som betyder, at vi nu ud fra alvorlighedsklassifikationen også kan se vurdering af den potentielle patientskade i tillæg til den reelle skade. Det giver et potentiale for at fokusere endnu mere på forebyggelse, inden der sker alvorlig patientskade.
Sådan implementeres ændringerne i Region Hovedstaden
Risikomanagere og patientsikkerhedskoordinatorer er med til at sprede viden om ændringen på hospitalerne og virksomhederne, herunder hvad ændringen betyder for rapportører. Vi forventer, at de regionale vejledninger på området bliver revideret i forbindelse med, at ændringen træder i kraft den 1. juli 2023. Der vil være behov for ændringer af lokale vejledninger i den sammenhæng.
I regionens risikomanagernetværk vil vi i resten af 2023 have en løbende erfaringsdrøftelse og vidensdele på tværs – både i forhold til potentialer, men også de udfordringer, som den ændrede rapporteringspligt kan generere.
"Vi ser frem til at arbejde ud fra den ændrerede rapporteringspligt og fortsætte med skabe en kultur, hvor læring og patientsikkerhed er i fokus. Det er afgørende, at alle kolleger og ledere i regionen, der arbejder med sundhedsfaglige opgaver, er opmærksomme samt klædt på til at rapportere og dermed bidrage til at forbedre patientsikkerheden i vores sundhedsvæsen," siger Signe Nilli Davidsen.