​I denne uge er det international patientsikkerhedsuge, og Center for Sundhed vil derfor gerne opfordre til, at vi deler de gode historier om, hvordan vi arbejder med patientsikkerhed på tværs af regionen. 

Her kan du møde overlæge Chen Zhan fra Børne- og Ungeafdelingen på Amager og Hvidovre Hospital og høre, hvordan M&M – Morbidity og Mortality konferencer indgår som et led i​ arbejdet med patientsikkerhed. 

Sammen med klinisk sygeplejespecialist og patientsikkerhedskoordinator Karina Thorsteinsson samler Chen Zhan hver tredje måned læger og sygeplejersker i afdelingen til en 1 times gennemgang af teori og cases fra afdelingen samt refleksion og diskussion af, hvordan dagens læring kan tages med ud i klinikken. 

”Da vi startede med at afholde M&M for tre år siden, startede det egentlig som noget, der handlede om fejl, og et ønske om at skabe en åben kultur, hvor vi kan dele og lære af hinandens fejl. For selv den allerbedste og fagligt dygtigste person begår indimellem fejl,” fortæller Chen Zhan.

M&M - Morbidity og Mortality konferencer er helt standard i USA og Canada, hvor Chen Zhan tidligere har arbejdet. Herhjemme er det mindre udbredt, men Chen Zhan savnede selv et forum til at se nærmere på og lære af sine fejl:

”Jeg gik faktisk ind i arbejdet med patientsikkerhed, fordi de gange jeg selv havde begået fejl, der ulykkeligvis var gået ud over en patient; da var folk – i den bedste mening - optagede af at fortælle mig, at: ’Det kunne være sket for alle’ for at trøste mig. Men det kunne jeg bare ikke bruge til ret meget. Vi skal jo lære af det alligevel.”

Men M&M på Hvidovre Børne- og ​Ungeafdeling handler ikke kun om at finde fejl og gennem bagklogskabens ulideligt klare lys lære, hvad man kan gøre anderledes i fremtiden. Ifølge Chen Zhan bruger de det også som et forum for at lære af de patientforløb, hvor de har gjort det rigtig godt:

”Det Karina og jeg gør nu er, at vi prøver at skifte mellem cases, hvor det er gået galt - eller var tæt på, og cases, hvor det går særlig godt. Det er det, der ligger i forskellen mellem sikkerhedsteorierne safety 1 og safety 2. I safety 1 prøver man at lære af det, der er gået galt – og undgå, at det sker igen. I safety 2 fokuserer man på det, der går godt og prøver at understøtte adfærd, der er med til at sikre, at det bliver ved med at gå godt. Og 90 % af tiden går det jo faktisk godt, så hvad er det egentlig, der gør, at det oftest går godt, og hvad kan vi så lære af det?”

Chen Zhan har dog erfaret, at vi ikke altid er så gode til at huske de gange, hvor det er gået godt: 

”I praksis er det faktisk svært for os at finde cases, hvor det går godt – ikke fordi det sjældent går godt hos os, men fordi vi alle simpelthen tager det for givet, når ting går godt, og vi hører derfor sjældent om det. Det prøver vi at ændre ved at sætte fokus på de gode vaner i dagligdagen.”

”Fordi vi gør det tværfagligt og interaktivt med spørgsmål, som folk skal reflektere over i fællesskab, får vi nogle aha-oplevelser sammen. Vi får bedre indblik i, hvordan hinanden tænker, og nogle gange finder vi ud af, at læger og sygeplejersker ikke altid ’taler det samme sprog’,” siger Chen Zhan. 

Det har dog ikke været helt problemfrit at holde M&M:

”Det kan også provokere og få folk til at gå i forsvarsposition, når man taler om fejl eller noget, der kunne være gjort bedre. Der er klart mange følelser på spil. Men vi kan heldigvis mærke, at der sker en udvikling i folks holdning fra dengang, vi startede for tre år siden til nu, hvor skuldrene er lidt mere sænkede,” konstaterer Chen Zhan.

Hvis man har fået mod på at komme i gang med at bruge M&M konferencer i sit patientsikkerhedsarbejde, er der rig mulighed for at tilpasse formen:

”Karina og jeg starter typisk med nogle baggrunds-slides om, hvad M&M er og ’spillereglerne’ for M&M for at skabe psykologisk tryghed og fortrolighed. Vi varierer det lidt. Nogle gange har vi lidt ekstra teori på om patientsikkerhed – det her med safety 1 og safety 2 – og andre gange er det mere bare casegennemgang. Så vi bruger det faktisk lidt forskelligt, alt efter hvad der lige rører sig,” forklarer Chen Zhan.

 

Hun har også et godt råd til valg af cases:

”De første par gange brugte vi udelukkende mine egne fejl, fordi det gør det mindre betændt, at Karina og jeg står der og fortæller om egne fejl, end at vi startede ud med at fremlægge andres fejl.” 

Desuden er ledelsesopbakning et vigtigt element:

”Vi har heldigvis en afdelingsledelse, der var helt med på idéen og støttede godt op om at få personalet til at deltage. De har endda valgt at donere nogle lækre kanelstænger til hver M&M, som vi afholder.”​