Restordrer kompromitterer patientsikkerheden

Antallet af lægemiddelrestordrer er et stigende problem i det danske sundhedsvæsen og patienterne placeres i højrisikosituationer ved restordrer på de danske hospitaler. Derfor er der kommet øget fokus på patientsikkerheden ved restordrer. I en ny afhandling undersøger ph.d.-studerende Joo Hanne Poulsen, hvordan man kan understøtte en mere patientsikker implementering af præparatskift ved restordrer.

Af Jesper Gram Frandsen

En fjerdedel af utilsigtede hændelser skyldes medicinering

Præparatskift er almindeligt forekommende i et patientforløb på danske hospitaler, men hvad forstås der egentlig ved et præparatskift og hvordan påvirker det patientsikkerheden?

På danske hospitaler forårsages præparatskift hovedsageligt af licitationer og/eller lægemiddelrestordrer. Når det skyldes licitationsskift, er det virksomheden Amgros, der står for de økonomiske analyser, der ligger bag gennemførelsen af udbud og indkøb af lægemidler til de offentlige danske hospitaler. Amgros sørger for at sikre de danske hospitaler får den rette medicin til den rette pris, og denne strategi sparer årligt de danske regioner for store lægemiddeludgifter.

Præparatskift kan også forekomme ved restordrer, dvs. når et lægemiddel ikke leveres til aftalt tid. Derudover kan det ske ved ændringer af nationale, regionale og lokale kliniske retningslinjer.

Uanset årsagen, skal et præparatskift forstås som ét lægemiddel, der skifter til et andet lægemiddel i medicinrummene rundt omkring på hospitalerne. Selvom det er uvist, hvor mange fejl i medicineringsprocessen, der skyldes præparatskift, viser tal fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase at helt op til 25-30% af alle rapporterede UTH'er fra de offentlige hospitaler kan relateres til selve medicineringen. Således afhænger hele medicineringsprocessen af, hvordan processen omkring et præparatskift håndteres.

Større udfordringer end forventet

Joo Hanne Poulsen, der er ved at færdiggøre sit andet år af ph.d.-afhandling, har gennem sine tidligere erfaringer stødt på de udfordringer, der kan være forbundet med præparatskift:

"Som apoteksfarmaceut oplevede jeg ofte, hvor udfordret sundhedsprofessionelle og patienter var i forbindelse med helt "simple" præparatskift, som følge af en restordre. Som klinisk farmaceut på hospitalet oplevede jeg udfordringerne hertil, som endnu større".

Med disse erfaringer i bagagen, var hun ikke i tvivl, da en mulighed for at forske i restordreproblematikken opstod:

"Da jeg læste ph.d.-opslaget Det patientsikre præparatskift ved kritiske restordrer, var jeg ikke i tvivl om, at jeg ville være en del af det projekt. Jeg synes, at jeg havde gode forudsætninger for at belyse de udfordringer, der er forbundet med lægemiddelrestordrer.", fortæller hun og pointerer samtidig, at det ofte er ressourcekrævende at finde en løsning til en restordre. Det kan tage lang tid, da lægen skal lave en ny ordination af et andet lægemiddel, og selve dispenseringen og håndteringen af et alternativt lægemiddel kan være ændrede.


En typisk medicineringsproces foregår i følgende faser

1. Ordination
Lægen ordinerer et tilgængeligt lægemiddel i Sundhedsplatformen.

2. Dispensering
Dispenseringsprocessen omfatter forskellige arbejdsgange, herunder:

  1. Finde patienten og dennes medicinmodul frem i Sundhedsplatformen.
  2. Klargøring af dispenseringen. At finde et medicinbæger frem og printe en patientetiket, som sættes på bægeret.
  3. Finde lægemidlet på hylden i medicinrummet.
  4. Stregkodescanne lægemidlets emballage.
  5. Dosere som ordineret.
  6. Stille lægemidlet tilbage på sin plads.

3. Administration
Sygeplejersken sikrer, at den dispenserede medicin gives til den rigtige patient på det rigtige tidspunkt. Dette foregår ved en kontrolskanning af patientetiketten på medicinbægeret, efterfulgt af en skanning af patientens armbånd.

4. Monitorering
Monitorering og vurdering af det ordinerede lægemiddels effekt hos patienten



Typiske fejl i medicineringsprocessen

Der kan forekomme adskillige fejlkilder i en medicineringsproces, der alle kan have store konsekvenser for patientsikkerheden. De hyppigste medicineringsfejl kan være forkerte administrationstidspunkter, udeladelse af medicin og fejlagtige doseringer. Andre typer af medicineringsfejl sker også på grund af et præparatskifte, hvor ændringer i lægemiddelnavn, styrke og udseende på medicinemballagen udgør store risici for patientsikkerheden.

1. Potentielle fejlkilder ved ordination
Ordination af det forkerte lægemiddel kan forekomme når lægen er ikke tilstrækkeligt informeret om tilgængelige lægemidler. Der kan også forekomme såkaldte "sound alike"-fejl, hvor to lægemiddelnavne er så enslydende, at der kan ske forvekslinger i ordinationen. F.eks. Cipralex og Citalopram eller Oxynorm og Oxycontin. Sound alike-fejl kan forekomme i alle led af medicineringsprocessen.

2. Potentielle fejlkilder ved dispensering

Hospitalspersonalet finder det forkerte lægemiddel på hylden, stregkoden virker ikke, mangler eller man fejldoserer lægemidlet. Et eksempel på sidstnævnte kan være, at der er ordineret 25 mg af et lægemiddel, men på hylden er der tabletter på 5 mg af lægemidlet tilgængeligt. Det vil sige, at der skal dispenseres fem tabletter for at få de 25 mg, hvilket øger risikoen for fejl i optællingen.

Andre potentielle fejlkilder kan være manglende opmærksomhed, travlhed, at lægemidlet ikke er på afdelingen og fejl ved omregninger fra f.eks. en styrke til en anden.

Billede 2.jpg

Der kan også forekomme "look alike"-fejl, som er når to præparater ligner hinanden.


3. Potentielle fejlkilder ved administration
En typisk fejlkilde er forsinket eller undladt administration. Dette forekommer når et lægemiddel, på trods af korrekt ordination ikke findes i medicinrummet, og sygeplejersken dermed skal bruge tid på at skaffe medicinen til patienten.

4. Potentielle fejlkilder ved monitorering

I monitoreringen er fejlene ofte relateret til opfølgningsprocessen, herunder forglemmelse eller manglende prøvetagninger, særligt i forbindelse med nye monitoreringsrutiner ved et præparatskifte.


Frustrerende uklarhed

Ph.d.-afhandlingens overordnede formål er at beskrive og forstå de patientsikkerhedsmæssige udfordringer, der er forbundet med et præparatskift i forbindelse med kritiske restordrer i sekundærsektoren. Og ud fra observationerne, stod det hurtigt klart, at der var nok at tage fat på:

"Jeg så, at så snart man havde med en restordre at gøre, var der ikke nogen overordnet plan og rammer for, hvem der gjorde hvad, hvornår og hvorfor. Hospitalerne råder over et mindre lægemiddelsortiment, og varetager samtidig langt mere specialiserede behandlinger. Eventuelle restordrer udgør derfor en større patientsikkerhedskritisk situation, da der ikke altid findes et tilsvarende lægemiddel.", siger hun og betoner det frustrerende i den uklarhed, der hersker blandt de sundhedsprofessionelle i en restordresituation:

"Den ekstra tid læger, sygeplejersker og apotekspersonale bruger på et præparatskift grundet en restordre, er tid taget fra den enkelte patient. Derudover er det frustrerende, når man ikke ved, hvordan man skal forholde sig til en restordre og hvor lang tid, det tager inden lægemidlet kan skaffes igen".

Fokus ændrer sig

Fra et indledende fokus på generelle præparatskift i medicineringsprocessen fik forskningen hurtigt et bredere perspektiv. Efter forskellige besøg hos relevante aktører involveret i forsyningen af lægemidler til hospitalerne blev fokus bredt ud:

"I starten af forløbet var jeg på besøg hos Amgros og Region Hovedstadens Apotek, samt andre aktører der er involveret i forsyningen af lægemidler. Formålet var at blive introduceret til deres arbejdsopgaver og deres håndtering af præparatskift," fortæller hun og fortsætter:

"Her blev jeg opmærksom på, at de største udfordringer forbundet med præparatskift skyldtes restordrer, som er hyppigt forekommende, tidskrævende og udgør en risiko for medicineringsfejl i klinikken."

Fokus blev derfor ændret til at omhandle kritiske restordrer, hvor leverancemangel på lægemidler, behandlingsmulighed og patientsikkerheden er kritisk påvirket pga. en usikker eller umulig tidshorisont for leverance.

Derudover valgte hun at medtage en analyse af de involverede aktører på forskellige niveauer.
Fokus ændrede sig dermed til de mere strukturelle og organisatoriske aspekter af processen, og hvilke konsekvenser de har for patientsikkerheden. Det inkluderer alt fra hospitalsapotek og hospitalspersonale til en national myndighed som f.eks. Lægemiddelstyrelsen. En anden udfordring var manglen på et fælles sprog:

"Jeg opdagede at der ikke fandtes en fælles definition på en restordre og at selve håndteringen af særligt kritiske restordrer var, og stadig er en kompleks proces med mange forskellige aktører."

Fraværet af fælles procedurer og et generelt overblik mudrede også vandene:

"En stor del af kommunikationen og beslutningerne omkring håndteringen af kritiske restordrer foregår i ikke-formaliserede strukturer. Derfor stod det hurtigt klart, at jeg skulle udvide mit fokus til i højere grad at være systemisk og strukturelt, frem for et ensidigt fokus på medicineringsprocessen i klinikken."

Medicineringsprocessen er stadig i fokus

Billede 4.jpg

Men hvorfor så overhovedet beskæftige sig med medicineringsprocessen, når fokus er på de processer, der foregår, før klinikken bliver inddraget?

"Fordi eventuelle ændringer i medicinrummene og dermed i klinikken kommer på baggrund af de beslutninger der tages "oppefra" og videreformidles ned gennem rækkerne. Apoteks- og hospitalspersonalet er derudover afhængige af at modtage rettidige informationer om potentielle præparatskift for at sikre, at et alternativt lægemiddel kan skaffes, dispenseres og administreres til patienten under en indlæggelse. Manglende information kan i værste fald have alvorlige konsekvenser patientsikkerheden."  forklarer Joo.

Bliv klogere på projektets forskningsdesign

1. Mapping og aktøranalyse
Belysning af relevante aktørers involvering i og håndtering af kritiske restordrer med fokus på kommunikation og beslutningsgrundlag hertil.

2. Risikoanalyse
Identificerer og vurderer patientsikkerhedsmæssige hændelser og risici forbundet med håndteringen af kritiske restordrer på tre aktørniveauer.

3. Interventionsstudie
Udvikling af strategier og interventioner til at forbedre patientsikkerheden ved kritiske restordrer ud fra risikoanalysen.

4. Sundhedsøkonomi – Del 1
Sundhedsøkonomiske analyser forbundet med omkostningerne ved præparatskift på en hospitalsafdeling.

Dette foregår blandt andet ved brug af observationer i dispenseringsprocessen foretaget med eye-tracking briller i et typisk medicinrum. Her observeres hospitalspersonalets arbejdsgange i håndteringen af medicin ud fra et "first person perspective" og ved hjælp af eye-tracking brillen kan vi registrere og følge personalets øjenbevægelser til brug for den videre forskning.

4. Sundhedsøkonomi - Del 2
Sundhedsøkonomiske analyser forbundet med omkostningerne ved præparatskift i et ambulatorie.

Et fælles sprog er nødvendigt

For at patientsikkerheden varetages bedst muligt er det afgørende, at der eksisterer et fælles sprog og en tydelig rollefordeling ved kritiske restordrer.

"Vi vil gerne skabe grundlag for et fælles sprog og bedre koordination, så procedurerne er de samme på tværs af regionerne. Man kan kalde det en slags beredskabsplan, der er formet på baggrund af erfaringer fra alle relevante aktører i processen. Altså hele vejen fra at en restordre registreres til erstatningspræparatet er klar til brug i medicinrummet. På den måde håber vi at kunne nedsætte antallet af fejl ved kritiske restordrer og derved sikre, at patienterne får en rettidig og sikker behandling. Det er det, der sidste ende kan være med til at højne patientsikkerheden." afslutter Joo.

Status på projektet

Projektet har på nuværende tidspunkt været i gang i knap to år. Den første artikel er publiceret og tydeliggør de udfordringer, som apotekspersonale og hospitalspersonale oplever ved præparatskift, samt hvilken rolle sygehusapotekspersonalet spiller for at understøtte patientsikre præparatskift.

Læs publikationen her: Drug change: ‘a hassle like no other’. An indepth investigation using the Danish patient safety database and focus group interviews with Danish hospital personnel.

Det siger samarbejdspartnerne


Lotte Stig Nørgaard, hovedvejleder

Lotte Stig Nørgaard.jpg"Københavns Universitets strategi, Talent og samarbejde, peger på fire særlige fokusområder for universitetets udvikling frem til år 2023. Nærværende ph.d.-projekt, der omhandler den omsiggribende og problematiske restordreproblematik, placerer sig centralt inden for to af disse fokusområder, nemlig "Samarbejde og samfundsengagement" og "Tæt tilknytning til praksis og arbejdsmarked".

Det tværfaglige samarbejde løber som en rød tråd gennem hele Ph.d.-projektet, bl.a. via inklusion af vejledere med forskellige uddannelsesmæssige baggrunde (psykologi, klinisk hospitalsbaseret farmaci på sygehus og samfundsfarmaci). Praksisnær forskning og undervisning er blevet udført i mange år på Københavns Universitet specielt indenfor primærapoteksområdet, men med dette ph.d.-projekt, der trækker på gode kræfter fra både CAMES, Region Hovedstadens Apotek, Amgros og Københavns Universitet, bevæger forskningen og undervisningen sig nu ud i sekundærsektoren på en ny og innovativ måde."

Hovedvejleder Lotte Stig Nørgaard, lektor, Ph.d. (pharm.), associate editor for Research in Social and Administrative Pharmacy, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet (SUND), Københavns Universitet.


Marianne Hald Clemmensen, medvejleder

Marianne Hald Clemmensen.jpg”Som sygehusapotek er en af vores primære opgaver at levere lægemidler til regionens hospitaler og institutioner. Vi har derfor også stort fokus på restordrer, som udfordrer vores ønske om altid at kunne levere den bedst mulige behandling. Restordrer er en kompleks størrelse, som kræver mange ressourcer at håndtere og som involverer mange aktører.

Det er vigtigt, at vi i arbejdet med så svær en opgave, hele tiden udvikler os. Et projekt som dette giver os mulighed for at kigge ud over den daglige drift. Det skaber en god ramme for, at nye ideer kan udvikles og afprøves. I mødet mellem involverede aktører og universitetet sikres det, at vi står på et højt fagligt niveau og får nye perspektiver og synsvinkler på arbejdet med restordrer. Dette er helt afgørende for den værdiskabende udvikling som er påkrævet. Samtidig er projektet med til at understøtte det praksisnære forskningsmiljø, som er højt prioriteret på apoteket.”

 Medvejleder Marianne Hald Clemmensen, farmaceut, ph.d., afdelingsleder på Apotekets Information, Region Hovedstadens Apotek.


Peter Dieckmann, medvejleder


Peter 2.jpg”Som medvejleder har jeg bl.a. stor erfaring med den metodiske del af projektets risikoanalyse. Ph.d.-projektet er relevant for patienter, deres pårørende, og de sundhedsprofessionelle, da der forekommer mange lægemiddelskift i sundhedsvæsenet, som både er risikofyldte og ikke mindst dyrt.

For at finde ud af, hvad konsekvenserne af sådanne skift er bringer vi for første gang alle aktører, der er involveret i håndteringen af restordrer, sammen. På den vis kan vi få en helhedsforståelse for, hvad deres handlinger har af betydning i den samlede proces. De foreløbige resultater giver allerede indsigt i den sammenhæng og jeg glæder mig at se og fortælle om det fulde billede, når vi har det.”

 Medvejleder Peter Dieckmann, Teamkoordinator for Forskning, Forsker, professor, Psykolog, Ph.d. og Dipl.-Psych. Ved CAMES.


Trine Kart, Amgros

Trine Kart.jpg”Administration af medicin til en sygehuspatient er sidste trin i en lang forsyningskæde. I Amgros har vi som indkøber af medicin øje for hele forsyningskæden og for at de valg, der træffes i indkøbsmæssig sammenhæng, har konsekvens for både patienter, sygeplejersker og læger på sygehusene. Det gælder uanset om der er tale om skift som følge af et udbud eller som følge af en restordre. Derfor er vi interesseret i at lære mere om både de årsager og konsekvenser præparatskift har, for på den baggrund og i samarbejde med andre aktører på området, at udvikle arbejdsgange og metoder, der kan forbedre patientsikkerheden, når et lægemiddel skiftes til et andet.”

Repræsentant for styregruppen Trine Kart, viceadministrerende direktør, Strategisk forretningsudvikling og support, Amgros.


Redaktør